2023年XX市城乡居民大病保险实施方案.docx

XX市城乡居民大病保险实施方案 城乡居民大病保险 大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫〞问题，使绝大局部人不会再因为疾病陷入经济困境。2023年8月30日，国家开展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。 保障对象 大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。 资金来源 从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。 保障标准 患者以年度计的高额医疗费用，超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。 保障范围 大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供根本医疗保障。在此根底上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。 城乡居民大病保险保障水平 以力争防止城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用上下分段制定支付比例，原那么上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。 做好根本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实防止因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照根本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。 本文由lxl提供，转载请注明 扩容2023年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可到达90%。 纳入大病保障的20种疾病。儿童白血病、先心病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病时机性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、i型糖尿病、甲亢、急性心肌堵塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。 商业机构承办内容 按照文件规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购置大病保险的方式。 承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;具备完善的效劳网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职效劳人员;能够实现大病保险业务单独核算等等。 同时，要合理控制商业保险机构盈利率，并提供“一站式〞即时结算效劳，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。 商业机构承办原因 能发挥专业特长，同时加大对医疗机构和医疗费用的制约。近几年，广东湛江、江苏太 城乡居民大病保险仓、河南洛阳等探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出局部资金，由政府制定根本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。 国家医改办表示，相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势： 第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。 第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高效劳水平，放大保障效应。 第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高根本医保的经办效率。 周子君表示，商业保险的试点效果，还不好完全进行评估，但利用商业保险，最好就是利用他们的专业优势，提高大病保险的运行效率和效劳水平和质量。 本文由lxl提供，转载请注明 第4页 共4页