2023年做好城镇居民基本医疗保险试点工作意见.docx

做好城镇居民根本医疗保险试点工作意见 为了加快建立覆盖全省城乡居民的根本医疗保障制度，现就做好城镇居民根本医疗保险试点工作提出如下意见： 一、目标、任务和根本原那么 （一）目标。 按照统筹规划、协调开展、完善制度、强化管理、稳步推进的工作方针，通过试点，探索建立城镇居民根本医疗保险筹资机制、管理体制、运行机制和监督机制，并在认真总结试点经验的根底上，逐步推广，用二至三年时间，在全省建立起以大病统筹为主的城镇居民根本医疗保险制度。 （二）任务。 结合我省实际，因地制宜地探索以大病统筹为主的城镇居民根本医疗保险实施方法；建立健全多方筹资、合理分担的筹资机制；充分利用现有管理效劳体系，提升管理能力，为城镇居民提供方便的根本医疗保险效劳；通过试点完善城镇居民医疗保险体系，为在全省全面推广积累经验。 （三）根本原那么。 低标准，广覆盖，以大病统筹为主；坚持自愿参保，医疗保险费以个人和家庭缴费为主；以收定支，收支平衡，略有结余；积极稳妥，统筹安排，做好各类医疗保障制度之间根本政策、标准和管理措施的衔接；严格监管，确保基金运行安全。 二、保障范围和筹资机制 （四）参保对象。 具有试点市县非农业户籍，未纳入城镇职工根本医疗保险制度覆盖范围内的中小学校（含职业中学）在校生、少年儿童和其他非从业城镇居民。 高、中等院校在校生（以学籍为准）暂不纳入试点范围，其医疗保障按国家有关规定执行。 （五）筹资标准。 城镇居民根本医疗保险费成年人筹资标准为海口、XX市每人每年不低于100元，其它试点市县不低于80元；未成年人（含纳入保障范围的学生，下同）筹资标准为每人每年不低于50元。具体筹资标准由各试点市县根据当地实际合理确定，有条件的试点市县筹资标准可适当提高。 （六）资金来源。 1.个人缴费。海口、XX市成年人个人缴费每人每年不低于60元，其它试点市县每人每年不低于40元；未成年人个人缴费每人每年不低于20元。 2.财政补助。省财政和试点市县财政对参保居民按成年人每人每年40元、未成年人每人每年30元安排补助，所需资金由省财政和试点市县财政分担。其中海口、XX市由省财政负担30%、市财政负担70%，即成年参保居民每人每年由省财政补助12元、市财政补助28元，未成年参保居民每人每年由省财政补助9元、市财政补助21元；其它试点市县由省财政负担80%、市县财政负担20%，即成年参保居民每人每年由省财政补助32元、市县财政补助8元，未成年参保居民每人每年由省财政补助24元、市县财政补助6元。有条件的试点市县可适当提高市县财政补助标准。 对困难人群参保个人缴费财政给予补助。城镇低保对象和无城镇职工根本医疗保险的城镇优抚对象个人缴费局部财政全额补助，资金从试点市县城市医疗救助资金中列支；城镇残疾人个人缴费局部财政补助50%，所需资金，海口、XX市由省财政负担30%、市财政负担70%，其它试点市县省财政负担80%、市县财政负担20%。 3.社会捐助。有条件的试点市县可组织开展社会捐助，所筹资金进入城镇居民根本医疗保险基金统筹账户。 （七）资金收缴与划拨。 做好个人（家庭）缴费的收缴工作。城镇居民应以户为单位在户籍所在地参保，即家庭中符合参保条件的人员应全部参保，不得选择性参保。城镇居民参保以年为保障缴费期。居民个人缴费实行每年一次定期缴费制度，征收工作由省地税部门牵头负责，当地社保费征稽机构组织实施。街道、居委会、社区组织和基层劳动保障效劳机构要积极参与做好宣传发动、身份甄别、参保登记等工作。居民个人缴费征收的票据使用省财政厅统一印制的XX省社会保险通用缴款书。 按时足额落实各级财政补助资金。城镇居民根本医疗保险财政补助资金要足额纳入年度财政预算安排。市县财政补助资金由财政部门根据参加城镇居民根本医疗保险的实际人数，按标准及时划拨到城镇居民根本医疗保险基金财政专户；省级财政补助资金由省财政、卫生部门对各市县实际缴费人数和市县财政补助资金到位情况进行审核后，按标准划拨到市县城镇居民根本医疗保险基金财政专户。 三、补偿方法 （八）补偿范围。 城镇居民根本医疗保险基金主要补偿参保居民住院医疗费用和重点慢性病门诊医疗费用。各试点市县要按照以大病统筹为主的原那么，结合当地实际，合理确定城镇居民根本医疗保险的补偿范围，既能确保参保居民大病住院的费用补助，又能适当扩大受益面，提高广阔城镇居民参保的积极性。省人劳部门要会同有关部门科学制定城镇居民根本医疗保险病种目录、诊疗项目目录和根本用药目录，标准界定补偿范围。 （九）补偿标准。 各试点市县要根据城镇居民根本医疗保险基金筹资水平和医疗需求，按照以收定支、收支平衡、略有结余和严格监管，确保资金运行安全的原那么，在充分测算的根底上，合理确定城镇居民根本医疗保险的支付起付线、封顶线和补偿比例。既要防止补偿标准过高而超过基金支付能力，造成收不抵支；又要防止补偿标准过低而未能使参保居民充分受益，出现过多结余。 （十）补偿方式。 参保居民在本市县定点医疗机构就诊、住院发生的医疗费用，符合城镇居民根本医疗保险病种目录、诊疗项目目录和根本药品目录规定的项目，由定点医疗机构按照有关规定直接记账予以补偿；在异地医疗机构住院发生的医疗费用先由居民支付，再到参保所在地经办机构按规定办理补偿手续。 四、管理监督 （十一）统筹方式。 城镇居民根本医疗保险实行属地管理，以市县为单位统筹。 （十二）按照精简、效能和资源共享的原那么，建立城镇居民根本医疗保险管理监督体制。 各试点市县成立城镇居民根本医疗保险监督委员会。监督委员会由监察、审计等部门及人大代表、政协委员和参保居民代表组成，其中参保居民代表应不低于总人数的20%。监督委员会负责对基金使用和管理情况进行监督。 试点市县城镇居民根本医疗保险经办机构要定期向同级管委会汇报城镇居民根本医疗保险基金的具体收支、使用情况；试点市县管委会要主动接受同级人民代表大会的监督。要采取张榜公布、建立网站等方式，定期向社会公布城镇居民根本医疗保险基金的收支、使用情况，保证参保居民享有参与、知情和监督的权利，确保城镇居民根本医疗保险制度的公开、公平、公正。要建立健全城镇居民根本医疗保险举报投诉受理办理制度，及时调查、处理人民群众的有关举报、投诉，加强和标准基金管理，维护参保居民权益。 （十三）建立健全城镇居民根本医疗保险基金管理制度。 各试点市县要按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度，加强基金管理和监督，确保基金安全。城镇居民根本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，实行专户储存、专户管理、专款专用、封闭运行。城镇居民根本医疗保险基金财政专户在省财政、卫生部门认定的国有商业银行开设。建设城镇居民根本医疗保险管理信息系统，努力提高基金收缴、财务管理、费用结算、数据汇总的标准化、科学化管理水平和工作效率。建立基金收支监测预警报告制度，定期统计分析基金运行情况，及时发现苗头性问题并采取得力措施予以化解，确保基金收支平衡，安全运行。 （十四）城镇居民根本医疗保险基金账户设置。 城镇居民根本医疗保险基金一般可设置统筹账户、风险基金账户。风险基金每年按年度筹资总额的5%提取，累计最高提取比例为年度筹资总额的15%，在基金统筹账户超支时用于弥补超支。统筹账户用于参保居民的住院和重点慢性病门诊医疗费补偿。有条件的试点市县可实行门诊统筹。 （十五）加强医疗效劳管理。 城镇居民根本医疗保险实行定点医疗机构就医制度。要按照质量保证、效劳优良、布局合理、就医方便的原那么确定城镇居民根本医疗保险定点医疗机构，并与定点医疗机构签订效劳协议，明确双方的责任、义务、权利和违约罚那么。社区卫生效劳机构应纳入定点医疗机构范围。实行定点医疗机构效劳质量保证金制度，并进行定期考核，健全准入和退出机制。做好城镇居民根本医疗保险制度与城市医疗救助制度的衔接，城市医疗救助对象住院，凭城镇居民根本医疗保险证和有效的城市居民最低生活保障金领取证或城市医疗救助证，在规定限额内免交住院押金并按城镇居民根本医疗保险和城市医疗救助的有关规定给予补偿和救助。 实行社区首诊制和转诊制度。各试点市县要根据XX省人民政府关于加快开展城市社区卫生效劳的意见（琼府（2023）66号），制定规划，加大投入，切实加强城镇社区卫生效劳机构建设，建立健全社区卫生效劳体系，并逐步实行城镇居民根本医疗保险社区首诊制和双向转诊制度。首诊社区卫生效劳定点机构要为参保居民建立健康档案，负责参保居民的门诊首诊和住院转诊。参保居民因病情需要住院的，由首诊社区卫生效劳定点机构出具转诊证明，办理转诊登记手续。 要加强对定点医疗机构和首诊社区卫生效劳定点机构效劳质量和医疗费用的监督管理，积极推行单病种定额付费等方式，控制医药费用不合理增长，减轻参保居民医药费用负担。各定点医疗机构要加强医疗效劳、医疗收费管理，因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理转诊，合理收费，提高医疗质量。 五、组织实施 （十六）加强领导和部门配合。 省政府成立以省政府分管领导为组长，卫生、人劳、财政、发改、民政、地税等部门为成员单位的XX省城镇居民根本医疗保险试点工作领导小组，负责全省试点工作的组织领导。领导小组的主要职责是制定全省城镇居民根本医疗保险试点工作方案和相关政策，指导试点市县制订实施方案和组织实施工作，协调成员单位履行职责，研究解决试点工作中的重大问题。领导小组办公室设在省卫生厅，承担领导小组的日常工作。 各试点市县成立由政府分管领导为主任，卫生、人劳、财政、地税、民政等部门参加的城镇居民根本医疗保险管理委员会（以下简称管委会），负责本市县试点工作的具体组织实施。管委会下设办公室，试点期间与新农合经办机构合署办公，具体承担试点日常工作，所需专职人员编制由同级人民政府通过增编或调剂编制予以解决。各试点市县根据工作需要成立镇、街道、居委会城镇居民根本医疗保险管理小组，人员可以兼职，或在镇、街道设立派出机构，负责本辖区城镇居民根本医疗保险的组织管理工作。有条件的试点市县可以探索政府出资购置效劳的方法，委托商业保险公司代理经办效劳。各试点市县政府要加强对试点工作的组织领导，将城镇居民根本医疗保险纳入政府工作目标，列入干部政绩考核内容，切实承担起组织、引导、支持的责任，精心组织实施。 各有关部门要认真履行职责，密切配合，加强协作，落实各项工作任务。卫生、人劳部门会同有关部门研究制订城镇居民根本医疗保险规章制度，做好制度的实施和管理监督等工作。财政部门负责安排落实城镇居民根本医疗保险财政补助资金、工作经费并及时拨付到位，做好基金的监督管理。地税部门牵头做好城镇居民根本医疗保险个人缴费的收缴工作。民政部门会同有关部门做好城镇居民根本医疗保险与城市医疗救助的衔接工作，资助城镇困难居民参保，并做好参保城镇居民的医疗救助。教育部门配合做好在校中小学生、少年儿童参保的宣传发开工作。审计部门负责对城镇居民根本医疗保险基金的收支管理情况进行审计，并将审计结果及时向社会公开。其它相关部门要积极履行职责，配合做好城镇居民根本医疗保险工作。 （十七）确定试点市县，制定实施方案和管理方法。 海口、三亚、东方、屯昌4个市县为我省城镇居民根本医疗保险首批试点市县。要在认真总结经验的根底上，逐步扩大试点范围。扩大试点的市县，由市县政府提出申请，经省城镇居民根本医疗保险试点工作领导小组办公室初审后，报省政府审定。各试点市县要组织开展基线调查，