2023年新型农村合作医疗制度实施方案.doc

新型农村合作医疗制度实施方案 第一章总那么 第一条实行新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院为切实减轻农民群众医疗费用负担，进一步缓解农民群众因病致贫、因病返贫，增强农民互助共济意识而采取的重要举措。为全面贯彻落实中央、省、市有关精神，稳步扎实做好我县2023年新型农村合作医疗工作，制定本实施方案。 第二条本方案所称的新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 第三条新型农村合作医疗制度坚持“参加自愿、就医方便、报销及时、管理完善、运行透明、资金平安〞的方针，本着“政府组织引导、农民自愿参加、突出大病重病、保证收支平衡、社会公开监督〞的原那么组织实施。 第四条凡不享受公费劳保医疗报销待遇的本县农业人口，均可以户为单位自愿参加新型农村合作医疗。 第五条参加合作医疗的农民，按规定享有医疗费用报销及对合作医疗管理和医疗卫生效劳提出质询、实施监督的权利。同时履行按期缴纳参加合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。 第二章组织管理与监督 第六条切实加强对此项工作的领导，成立县新型农村合作医疗管理委员会，主任由政府县长担任，副主任由县委、县政府有关副职担任，成员由县政府办、卫生局、财政局、农牧局、民政局、发改局、审计局、广电局、扶贫办等部门负责同志及21个乡镇乡镇长组成。具体职责是： 1、组织引导全县农民群众积极参加合作医疗； 2、制定新型农村合作医疗开展规划和方案； 3、制定新型农村合作医疗实施方案和各项管理规章制度，包括合作医疗管理制度、工作制度、报销制度、基金支付制度、不予报销的医疗范围、转诊制度以及监督、考核奖惩制度等； 4、确定农民参加合作医疗个人缴费标准、合作医疗基金支付范围和报销方法，组织收缴农民个人参合资金； 5、设立基金专用帐户，保证合作医疗基金专户储存，专款专用； 6、定期检查、监督合作医疗基金的筹集、使用和管理情况，保证财政补助资金按时足额拨付到位，保证基金公平合理使用、封闭运行，保持基金收支平衡； 7、及时研究协调解决合作医疗运行中的问题，使合作医疗基金发挥最大效益，公平、合理地报销参合农民的医疗费用，维护参合农民权益； 8、建立合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、贮存、传递、反响、上报合作医疗信息； 9、进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩罚违规行为。 第七条进一步加强对全县实施新型农村合作医疗制度的监督，成立县新型农村合作医疗监督委员会，由县人大常委会一名副主任任主任，县政协一名副主席任副主任，成员由县监察、审计、物价等部门负责同志及参合农民代表组成。县新型农村合作医疗监督委员会的职责是： 1、加强筹资工作的监督审计，确保筹集资金无截留和挪用，平安及时到位； 2、监督新型农村合作医疗各项制度的落实，确保新型农村合作医疗制度标准健康运行； 3、负责对合作医疗基金管理使用的监督审计，按照“封闭运行、标准管理、合理使用〞的原那么，确保基金平安； 4、负责对县内合作医疗定点医疗机构效劳质量的监督，确保合理检查、合理用药、合理收费； 5、受理合作医疗管理、效劳工作中违规现象的举报和投诉。 第八条县新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称“县合管办〞），为县新型农村合作医疗管理委员会的常设办事机构，地点设在县卫生局。县合管办的具体职责是： 1、开展基线调查，草拟合作医疗实施方案； 2、培训合作医疗管理人员； 3、制定合作医疗规章制度和管理规定； 4、对经办机构执行合作医疗政策规定和管理制度情况进行检查督导； 5、对定点医疗机构执行合作医疗规章制度和医疗效劳提供情况进行检查监督，标准效劳，严肃查处违规违纪行为； 6、及时研究分析和解决合作医疗运行中存在的问题； 7、按规定收集、汇总、统计、分析合作医疗信息并及时上报； 8、定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报合作医疗运行情况等。 第九条县新型农村合作医疗管理中心（以下简称“县合管中心〞），为县新型农村合作医疗管理委员会的经办机构。县合管中心的具体职责是： 1、执行县新型农村合作医疗管理委员会的决议、决定，负责合作医疗具体业务管理工作； 2、按照标准审定新型农村合作医疗卫生机构； 3、严格执行新型农村合作医疗基金管理方法和基金财务核算制度，按照规定筹集、管理、使用合作医疗基金，做到合作医疗基金专户储存、专帐管理、专款专用、封闭运行，确保基金平安、公平、公正、合理、有效运行； 4、审批医疗转诊、审核报销医疗费用； 5、监督检查定点医疗卫生机构的效劳行为和执行合作医疗管理规章制度的情况，包括医疗行为、效劳质量、医疗收费、药品价格、报销程序、报销兑现等，及时纠正违规行为； 6、及时向社会公布合作医疗基金的收支和使用情况，主动接受参合农民监督； 7、按照规定按时准确填写各种统计报表并及时上报。 第三章基金的筹集 第十条基金筹集原那么。在深入宣传、广泛发动的根底上，在农民自愿参加的前提下，实行农民个人缴费、集体扶持、政府予以资助的筹资机制。 第十一条筹资标准。参加新型农村合作医疗的农民，每人每年筹资总额为100元，其中，中央财政年人均补助40元，省、市、县三级财政年人均分别补助22元、12元、6元，农民个人筹资20元，其中10元作为大病统筹基金，10元作为个人家庭帐户基金。 第十二条筹资方式。 1、由乡镇组织村“两委〞以户为单位统一收缴个人参合资金，村会计统一收款，做到户不漏人，并开具由省财政部门统一印制的专用票据。收缴资金上缴县财政局，由县财政局将参合资金统一转入县新型农村合作医疗基金帐户。 2、五保户和农村特困户参加合作医疗，其参合费用由县民政局代缴。同时，逐步建立长效医疗救助机制。 3、中央和省、市、县政府投入的补助资金由县财政部门一次性拨付到县新型农村合作医疗基金帐户。 第四章基金的分配 第十三条基金的分配补偿原那么。采取大额医药费用补偿与小额医药费用补偿相结合的方法，以补大为主，以住院为主，兼顾一般门诊补偿，以收定支，保障适度，收支平衡，略有结余。 第十四条基金分配。 1、家庭帐户基金。家庭帐户基金为每人每年10元钱，用于支付一般疾病门诊费用，用完为止。未使用或有节余的，转入下一年内继续使用，家庭内其他成员也可互相使用，但不得顶替下一年个人缴费。 2、大病统筹基金。大病统筹基金具体划分为。住院统筹基金、特殊重大慢性病大额门诊统筹基金和正常产住院分娩补助基金三局部，分别用于参合农民住院补偿、特殊重大慢性病大额门诊补偿和正常产住院分娩补助。 3、风险基金。风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。提取风险基金按当年大病统筹的10%，风险基金到达规定的规模后不再继续提取。 第五章医疗费用补偿标准 第十五条门诊费用补偿。 参合农民因患一般疾病在各医疗机构门诊就诊的，持合作医疗证直接在就诊医疗机构报销个人家庭帐户基金的10元钱，家庭通用，实报实销，报完为止。 第十六条住院费用和大额慢性病门诊的补偿。 1、参合患者在乡、县、县外定点医疗机构住院的医疗费用及慢性病参合患者医疗费用须超过设定的起付线之后才能报销，超过起付线局部按规定比例进行报销。具体报销比例如下表： 门诊补偿家庭帐户基金由农民个人用于县、乡、村三级一般疾病门诊医疗费用报销，家庭通用，实报实销，报完为止。 大额慢性病医疗机构起付点补偿比封顶线大病统筹补偿 全年累计封顶线 乡级以上医疗机构300元30%3000元30000元 住院补偿医疗机构起付点补偿比 乡级卫生院200元80% 中心卫生院200元75% 县级400元65% 县外二级医院1500元45% 县外三级医院2022元45% 住院分娩住院分娩（顺产）补100元/人，并发其它病症者可按疾病报销。 2、同一参合农民每人每年累计报销封顶线为30000元（包括住院补偿、特殊重大慢性病大额门诊补偿、正常产住院分娩补助和住院二次补偿）。 3、同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，再次扣除起付线费用，患恶性肿瘤需要屡次住院进行化疗的除外。封顶线按年度实报销金额累计计算。 4、同一参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线费用中扣除。 第十七条基金的补偿范围。 参加新型农村合作医疗对象因发生自然疾病或无责任人的意外伤害，在定点医疗机构住院所支出的医疗费用按新型农村合作医疗报销的范围、标准报销。 慢性病门诊统筹限定的慢性病。慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ级高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、慢性中及重度病毒性肝炎、肝硬化（肝功能失代偿）、尿毒症肾透析、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、精神病（生活不能自理）、活动性结核病、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。 药品报销范围。乡级以上（含乡级）定点医疗机构按照XX省新型农村合作医疗根本用药目录（试行）执行；乡村医生按照XX省乡村医生根本用药目录（试行）执行。 单病种定额补助。正常分娩定额补助100元，并发其它病症者可按疾病报销。 第十八条不予报销范围。 1、特殊病种。不育不孕症；功能障碍。 2、点名手术附加费和外请专家会诊费；XX省医疗效劳工程标准及效劳价格（试行）范围外的诊疗工程（包括新工程、新技术、新器械、新材料等）；戒毒；全血及血液制品；保健按摩、足疗、水疗、体疗、食疗、气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等；XX省新型农村合作医疗根本药物目录（试行）和XX省乡村医生根本用药目录（试行）以外药品。 3、挂号费、病历工本费、就医或转诊交通费及救护车费、尸体整理保管等非治疗性工程；特级护理、护工、陪护、病房包间等特需工程；住院取暖、空调、电视、 、电炉、冰箱和洗理、营养、文娱活动、生活用品等生活效劳类费用；各种咨询（心理咨询、保健咨询、婚育咨询、性咨询等）、健康教育、医疗鉴定、司法鉴定等。 4、各种美容、整容、矫形、生理缺陷矫治。如治疗色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症、割双眼皮、打耳朵孔、脱痣、除皱、洁牙、牙列不整矫治等；各种减肥、增肥、增高工程；各种保健药品（健准字）、食品（食准字）及保健食品；疗养、视力矫正术、康复医疗等。 5、预防接种、预防用药、预防注射、疾病普查普治及其并发症的诊疗费用；妇女、儿童保健及其并发症的诊疗费用；婚前检查、妊娠遗传症诊断；国家免费治疗的疾病工程，减免费用的治疗工程减免费用局部。 6、自用保健、康复的各种按摩、磁疗、检查、化验、治疗的器械和用品。 7、打架斗殴致伤、服毒、酗酒、自杀、成心自伤自残等非正常疾病支出的医疗费；有其他责任人的各种意外伤害、事故，如交