2023年襄阳市工伤认定申请书.docx

襄阳市工伤认定申请书 申请人：_____________________________________________________________单位名称：___________________________________________________________单位地址：___________________________________邮政编码：_______________单位法定代表人：____________________________单位 ：_______________事故发生时间：_______________________________________________________事故发生地点：_______________________________________________________事故发生过程：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________ 证人1：（姓名、与受伤人关系）_________________________________ 证人2：（姓名、与受伤人关系）___________________________________________证人3：（姓名、与受伤人关系）________________________________________现将受伤情况向人社部门反映，提出工伤认定申请，请求人社部门受理为盼。此致 襄阳市人力资源和社会保障局 附件：申请工伤认定申请材料： 1、工伤认定申请表 2、受伤后初次诊断证明（职业病诊断证明）和原始病历等治疗资料 3、有关证人材料或证据 4、劳动合同文本或其他建立劳动关系的有效证明 5、用人单位营业执照复印件 6、 身份证复印件张贴区受伤害人签名（手印）：年月日 联系人： 联系 ： 申报时间：年月 经办人签名：日 第二篇：【工伤认定文书】 工伤认定申请书工伤认定申请书 申请人： 性别： ，民族： ， 年 月 日出生，身份证号码： 户籍地址： 省 县 乡（镇） 村人，现暂住 市（县） 镇（乡） 村。联系 。 被申请人：×××（厂），单位地址： 市（县） 镇（乡） 村 路 号，法定代表人： 联系 ： 请求事项： 请对申请人上班工作中受伤的事实确认为工伤事实与理由： 申请人于 年 月 日，经 介绍进入 公司（厂）从事 工作，双方未签（或已签）劳动合同，工资口头约定每月 元（或按件计酬）。 申请人于 年 月 日 时 分许，在本单位 车间上班从事 工作过程中，因 原因，导致 （部位）受伤。事后由同单位×××送往 医院住院（或门诊）治疗，诊断为“ 〞，至 年 月 日出院，合计花去医疗费 余元，全由本单位支付。当时，事故现场有同车间员工×××、×××等人看到，可以作证。 综上所述，申请人是在工作时间和工作场所内，因工作原因致伤，符合工伤保险条例（国务院令第375号）第十四条第项规定。现特提出申请，请贵局派人调查核实，依法确认为工伤。 此致 ××市（县）劳动和社会保障局 申请人： 年 月 日 第三篇：工伤认定申请书尊敬的市劳动局： 本人。xxx，男，汉族，出生于1958年2023月3日;现住xxxx。 本人于x202x年x月xx号左右为xxx有限责任公司临时工，从202x年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。 事故起因是在x202x年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防范时分别将面部、四肢烫伤。当日2023点左右被送往xxxx市人民医院进行救治。 xxx有限责任公司法人：xxx 公司办公室 ：xxxx 家中座机：xxxx 当事人：xxx x202x年月日 第四篇：工伤认定申请书工伤认定申请书 申请人：单位名称（加盖公章）（或个人姓名） 受伤害职工：张xx 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请人地址：XX市xx路xx号邮政编码：2130xx 联系 ：xxxx联系人：王xx 填表日期：2022年2月5日 职工姓名张xx性别男出生年月日19 57、 8、28身份证号码3204xxx 工作单位XX市xx房地产开发 联系 填写职工个人联系 或 、小灵通号码 职业、工种或工作岗位业务员 参加工作时间197 8、 2、15申请工伤或视同工伤工伤 事故时间2022年1月9 日8时20分诊断时间2022年1月9日伤害部位或疾病名称右手前臂骨折接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称 家庭详细 地址XX市xx新村x幢x单元x号 受伤害经过简述（可附页）： 2022年1月9日张xx从家里（xx新村x幢x单元x号）骑自行车到单位（xxxx路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒，后被120救护车送往XX市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。 本单位于19xx年x月参加工伤保险，张xx于x202x年x月 参加养老保险。 诊断结论：右手前臂骨折 受伤害职工或亲属意见： 我（张xx）x202x年x月来XX市xx房地产开发公司工作。2022年1月9日8时20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实，本人同意申请工伤认定。 签字张xx 2022年2月5日 工伤如何认定，如何申请工伤认定。202223年8月11日 一、工伤认定、工伤如何认定。 1.以下情形之一的，应当认定为工伤： 1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 4）患职业病的； 5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的； 7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 2.除上述情形外，还有一些虽然不是因工作引起，也可认定为工伤。工伤保险条例第15条规定： 1）职工有以下情形之一的，视同工伤： 2）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； 3）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； 4）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 二、工伤认定时间期限、如何申请工伤认定、工伤认定申请时效。 1.工伤认定的受理部门： 向用人单位所在地或工伤事故发生地设区的市级劳动和社会保障局工伤保险科申请。 2.自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。 3.认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。 4.在事故伤害发生之日起1年内申请工伤认定。 三、工伤认定程序。 1.职工所在用人单位应当自事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 2.劳动保障行政部门收到申请人的工伤认定申请后，应及时进行审核，申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当当场或者在5个工作日内一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。 3.劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据需要可以指派两名以上工作人员对事故伤害进行调查核实。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，劳动保障行政部门不再进行调查核实。 4.劳动保障行政部门受