2023年医院病历质控制和评价.doc

医院病历质控制和评价 　医院病历质量控制与评价 　为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定： 　一、病案质量管理实施全程监控 　〔一〕、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 　业务院长 　医院病案管理委员会 　医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组 　科室质控小组 　医师、护士 　〔二〕、病案质量评价小组、质控小组 　1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下： 　 韩进军 郭明山 刘永涛 郭文涛 吕静 　2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。 　〔三〕、实行“病案质量三级管理制度〞 　一级管理：各临床科室质控医师〔主治医师以上职称〕认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 　二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将缺乏之处反响给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 　三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和缺乏，提出改良措施，并监督实施。 　二、病历书写要求 　病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次清楚。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。 　〔一〕住院病历质量要求 　1、病历书写应入院后24小时内完成。 　2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录〔入院志〕。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。 　3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。 　4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。 　5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。 　6、首次病程应入院8小时内完成〔抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成〕。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗方案及施行的诊疗措施。 　7、上级医师查房记录：主治医师〔或科主任〕首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师〔或业务副院长〕查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治方案及更改诊治方案等。 　8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有方案地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 　9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。 　10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 　11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 　12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 　13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗 (包括手术、)或患者欠费时，第三次为出院时。如遇特殊情况，应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。 　14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊方案由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 　〔二〕门诊病历质量要求 　1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄〔周岁〕、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。 　2、初诊病历 　〔1〕主诉：主要病症+病症〔部位〕+时间； 　〔2〕病史：现病史重点突出〔包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史〕; 　〔3〕体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； 　〔4〕其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录； 　〔5〕诊断：有诊断或初步诊断。“待诊〞者应有进一步检查或建议； 　〔6〕处理：应正确及时。 　〔7〕对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。 　〔8〕凡门诊实行的小手术〔包括人工流产〕病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。 　3、复诊病历 　〔1〕要记载上次诊治后的病情变化和治疗反响，不可用“病情同前〞字样描述； 　〔2〕体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现； 　〔3〕补充的实验室检查和特殊检查； 　〔4〕三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。 　4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。 　注：凡达不到上述要求者属不合格病历。 　三、病历质量评审及奖惩细那么 　〔一〕、评审标准 　1、严格执行2023版安徽省病历书写标准及评分 　标准。 　2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一)。 　〔二〕、门诊病历检查及奖惩规定 　1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。 　2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写标准、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。 　〔三〕、医技科室报告单检查及奖惩规定 　辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否那么相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。 　〔四〕、住院病历检查及奖惩规定 　医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反响给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。 　住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写标准的要求完成病历。 　〔五〕、终末病案评审规定 　每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份〔其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查〕。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；每5处扣科主任5元。缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。对病历96分以上的〔指大病历〕、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。每5份奖励科主任5元。入院记录〔小病历〕、核心制度落实标准全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者，每份病历奖励2元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100元。 　当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。 　六、优秀病案评展规定 　每年进行一次全院优秀病案展评。 　1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀 　病案，一年共累计60份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行全院展览、奖励。 　2、优秀病案评审标准〔见附件二〕。 　3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。 　七、出院病历回收、保管管理规定 　1、按照病历书写标准要求住院病案原那么上永久保存。 　2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期限1日扣科室2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。 　3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。 　4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页〔病案员按大页核对〕，否那么每份扣科室10元、质检护士2元。 　5、丧失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数 假设出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丧失病历处理。 　八、关于病历首页填写的相关规定 　1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处分。 　2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因， 不能提供的；写未提供， 号码、进修医师等没有的、要画“-〞来表示。 　注：从即日起病案质量管理按此规定执行。 　附件一 病案质量单项否决内容 　1、首页医疗信息未填写。 　2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。 　3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。 　4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗方案。 　5、缺三级查房记录。 　6、缺手术记录〔为丙级病历〕。 　7、缺术前讨论〔甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论记录〕及科主任或授权的上级医师签名确认。 　8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。 　9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。 　10、缺死亡病例讨论。 　11、缺危重、死亡前的抢救记录。 　12、缺术前第一手术者查看病人的记录。 　13、缺麻醉记录单。 　14、产科无新生儿记录。 　15、缺出院记录或死亡记录。 　16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录)。 　17、字迹潦草〔包括签名〕难以识别三处以上〔为丙级〕。 　18、不正确的涂改病历〔刀刮、粘贴等〕。 　19、缺有创检查〔治疗〕协议签字书书或缺患者〔或近亲属〕签名。 　20、病历记录系拷贝行为导致原那么性错误。 　21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。 　22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。 　23、病历中摹仿或代替他人签字。 　24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的