2023年神经外科医疗质量管理及持续改进方案.doc

神经外科医疗质量管理及持续改进方案 医疗质量和医疗平安是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗平安的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。科室质控小组，院感控制管理小组成员：组长：宋永安 成员：杨树青胡耀群宋晓玲闫素敏质控小组职责： 1、依据科室质量管理及院感管理要求制定控制目标、监测指标、主要措施、效果评价、信息反响及考核奖惩方法等 2、记录要控制的目标。 3、每月检查、评价控制目标的完成情况，在月26号大交班时公布，提出改进意见及奖惩情况并记录于科室质控小组活动记录本。 科室质量管理及持续改进方案： 一、科室开展的医疗技术工程： 1、按二级甲等医院要求，能够开展（1）颅脑外伤手术：颅骨骨折复位术，硬膜外血肿去除术，硬膜下血肿去除术，去骨瓣减压术，脑脊液瘘修补术，慢性硬膜下血肿引流术（2）脑出血手术：高血压脑出血开颅血肿去除术（显微镜下），脑动 脉静脉畸形出血手术（显微镜下），脑动脉瘤（大脑中动脉，前交通动脉瘤，后交通动脉瘤）夹闭术（显微镜下）（3）大脑凸面脑膜瘤切除术，局部颅底脑膜瘤（蝶骨脊，鞍结节，中颅窝颞下窝）（4）立体定向手术向：高血压脑出血血肿排空术（5）面积痉挛面神经微血管减压术，三叉神经微血管减压术，（6）颅骨修补术，脑积水腹腔分流术。（7）脑血管造影术，拟开展脑动脉瘤栓塞术。同时不断开展新业务、新技术，并对开展的新技术业务的平安、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理。 2为能够躲避医疗风险，完成医疗技术工程任务，必须。（1）科室人员有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高专业技术水平是科室开展的灵魂、是科室管理的根本任务。（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不断学习新理论、新知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室（有科室学习记录，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原那么，发挥团队精神，重点培养有开展潜力的人才，人有专长，拟设立科室技能专业组；（4）在开展技术工程的过程中，重视系统性、科学性和标准化技术开展的配套建设，做到技术开展与人才配备、知识储藏、设施设备到位、技术操作标准、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；（5）严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、开展技术业务水平五个医疗质量关键环节，严格落实十六项核心制度，严防医疗事故和医疗过失的发生，确保医 疗平安。（6）以人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗效劳，建立深入细致的沟通机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得到优良的效劳，到达被效劳者主观上的满意；（7）在配合医院提升整体形象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室品牌，带动科室的效益。（8）作为科室的整体，门诊应加强值诊医生的力量，科主任定期门诊，副主任医师，主治医师必须每周一天门诊。 二、强化病历质量的管理 1、依据医院要求。（1）住院病历及时书写，甲级病历率≥90%，无丙级病历。（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病历抽查中，确保无本科缺号病历。 2、要到达病历质量目标要求，（1）科室学习并落实医疗事故处理条例病历书写根本标准、、医疗机构病历管理规定和XX省病历书写标准XX省二级综合医院评审标准实施细那么及医院对病历管理的有关规定，在实际工作中认真执行。（2）抓好根底质量管理：科室配合医院搞好病历书写得根本功训练，尤其对新毕业的医师，重点监控。上级医师结合查房、会诊、病历讨论等过程，对住院医师书写的病历进行检查指导，尤其注意诊断、治疗、用药是否合理正确。严格检查病历记录完成的及时性。（3）住院病例严格按照XX省住院病历书写质量评估标准进行考核，尤其是单项否决指标，要加以严格控制。（4）科室质控小组及病历兼职质控人员，负责对 运行病历的检查，对不合格病历、病历中存在缺陷或问题者，责令立即修改、补充。（6）科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。（7）出院病历，按医院规定时限交科主任，科主任审签后，质控医师作好每份病历归档登记，以免在交接中间环节造成病历丧失。 3、科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查评价，检查结果填入记录表格，作为科室职工一项成绩记录，与当月奖金挂钩。三次评分低于90分或出现一次丙级病历者，接受病历书写培训。 三、认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，实行医疗质量责任追究制度。 1、医务人员熟练掌握十六项核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、查对制度、病历书写根本标准与管理制度、交接班制度制度、临床输血管理制度、医疗技术准入制度、转科转院，医患沟通工作制度，危急值报告制度，分级护理制度），并落实在日常医疗行为过程中。 2、在医疗效劳过程中整体落实各项核心制度：（1）首诊负责制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时，应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。（2）三级医师查房制度：住院医师每天查房2次以上，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次以上， 新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查访时应注意查房质量。（3）疑难病例讨论制度：入院3天未确诊的病例全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。（4）会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随叫随到，一般会诊24小时内完成，会诊记录应以专页记录于病历中。（5）危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时报告科主任，重大抢救，无名氏上报医院有关部门。抢救记录用以专页记录于病历中。（6）手术分级管理制度：根据XX省手术分级管理标准（试行）针对本科手术特点，明确相应级别医师作为术者主持施行相应等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。（7）术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度：Ⅱ类及以上手术均应在术前讨论，Ⅱ—Ⅲ类手术由治疗组讨论，Ⅳ类手术全科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应证、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论记录内容记于病历中（8）死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论，讨论记录在病历中。（9）值班与交接班制度：病房值班：当日8：00—12：00夜班，（一线班）12：00—18：00副班（二线班）18：00—次日8：00夜班，（一线班）门诊值班：三线班，（副班后面）值班 者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床旁交接制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接班，记录在医生交接班记录本上。（10）查对制度：执行医疗质量和医疗平安查对制度包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者平安。（11）病历书写标准和管理制度：真实、客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整。要有重点、有分析、完整的记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不弄虚作假，上级医师对下级医师书写的病历及时检查修改。（12）分级护理制度：分级标识清楚、明确，护理措施到位。（13）临床用血审核制度：执行临床输血管理标准，有主治医师以上人员审签，不许代签。 3、执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量的保障，是科室控制医疗质量、保障医疗平安的关键点，上级医师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的落实情况，适时予以指明并纠正，具体执行情况在病历中表达。科室质控小组每月评价核心制度落实情况，向科室反响，进行整改，并落实奖惩， 四、关爱患者生命，分解质量目标，抓细节，树立平安理念。 1、 根据医院总体质量目标，分解到本科的有：（1）科室病人 的满意率到达98%以上；（2）出入院诊断符合率95%以上，手术前后诊断符合率95%以上；（3）住院抢救成功率84%以上；（4）院内感染发生率低于8%；（5）特护、一级护理合格率90%以上；（6）开展新技术工程1—2项。 2、要完成科室质量目标，对每一个具体的量化的指标进行分解，以确保每一工程标完成：（1）保证病人的满意率到达98%以上，我们必须了解和做到：①每一个员工意识到自己的角色，就是进全力为人民效劳，主动效劳病人，牢记病人的需求就是我们的追求的理念。②明确病人（顾客）的明示的要求及潜在的需求是什么。我们的工作不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗，同时我们还要满足病人其他方面的要求，如：诊疗的环境是否到位等。③每月开展公休座谈会，充分了解病人的意见和要求，作好记录，在以后的工作中不断改进、提高。④抓好知情同意书及谈话沟通记录，拒收“红包〞协议书，新农合患者身份确认表的工作，医务人员在诊疗过程中，必须履行对患者的告知义务，对患者的病因、病情开展、治疗方案及实施中采用手术、治疗仪器、药物等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险性等，填写好知情同意书，充分作好医患之间的沟通。⑤抓好医德医风，推行文明用语、端正行为标准、严禁效劳忌语；杜绝收受“红包〞、礼品、回扣、吃请、乱收费、私自购进和推销药品、器械等；客服效劳中“生、冷、硬、顶、推〞现象。⑥每月在住院患者 和家属中发放满意度调查表，以了解患者及家属的满意程度，不断改进今后的工作。（2）为降低院内感染率，措施如下：①杜绝滥用抗生素，依据药敏，（痰培养，血培养，脑脊液培养，各种体液分泌物培养）使用抗生素。②按医院规定对重症监护室，病房、治疗室，换药室定期消毒（层流消毒，紫外线消毒，84消毒液等）。③科内拒绝收治法定传染病病人。④按医院规定对医疗废物及生活垃圾分类管理。⑤建立院内感染登记并及时上报院感染科。及时分析院感原因，控制院感进一步加重。（3）为保证入院诊断与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率大于95%，制定如下措施：①对诊断不明的患者发动家属及时完成各项必要的辅助检查。②详细反复询问病史，认真仔细查体，以便对病人进行综合分析，利于诊断治疗。③坚持三级查房制度，充分发挥主任、主治及医师三级医生的作用。④必要时请相关科室会诊外援专家会诊，以便及时明确诊断。⑤科内随时根据病人的情况开展疑难病例讨论并作好记录。⑥加强医务人员的业务学习，不断提高对疾病的诊断水平。⑦严格技术准入制度和手术分级制度（4）保证危重病人抢救成功率，措施如下：①抢救病人时要求主治医师以上乃至科主任在场。②及时充分利用各种急救设备，并及时请麻醉科插管、相关科室医生会诊，协同抢救。③对抢救的病人，医生做好各项记录：谈话记录，病危记录，抢救记录，开好医嘱。④医护密切配合，妥善维护好保证生命的各种通道。⑤建立抢救登记本，以便统 计分析。（5）为保证特护、一级护理合格率，规定如下：①特护和一级护理记录文件要字迹清楚工整，内容要全面。②填写的护理记录内容真实、与医嘱相符。③护理人员要密切观察病人病情变化，及时巡视以便得到相应的正确处理。④护士长对记录的材料要及时认真审查，不合格的重写。⑤值班护士应多和家属沟通，以便取得家属的配合。⑥特护和一级护理按医院护理常规执行，不得丢漏工程。（5）催促医生不断学习新知识、新进展，参加新知识学术研讨会，采用请进来的方法，积极开展新技术工程：具体措施见科室医疗技术质量控制与持续改进。 3、科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目标及院感控制目标进行统计、分析评价，反响到科室，找出存在的原因，以适时