2023年医院内部控制存在问题论文.doc

医院内部控制存在问题论文 　谈,医院管理,问题,存在,医院,内部控制,公立,一、当前公立医院资金内部控制存在的问题一公立医院内部控制意识相对薄弱在公立医院中，如何做好医院的管理，良好的内部控制意识是确保内部控制制度得以健全和实施的重要保证。 　　但是，在某些公立医院中，一把手缺乏对内部控制知识的根本了解。 　　在实际工作中，会计人员仅仅扮演付款员的角色，无权参与单位的重要决策乃至业务管理活动，致使财务监督与控制流于形式，对单位重要决策的过程和结果均不了解。 　　二公立医院内部控制制度不健全当前各个单位的内部控制制度只能从某一方面或某几方面来防止舞弊，对于那些经常发生的事项很容易制定完善的内部控制制度进行控制，而对一些偶尔的、个别的事项，就不可能建立完善的内部控制制度去控制，难免会有一些疏漏。 　　如果针对所有事项都建立内部控制制度，那样也不符合本钱效益原那么。 　　对于一些已经发生过或可以估计的事项也很容易去制定完善的内部控制制度，但是，一个单位的实际情况和所处的经济环境是在不断变化中的，内部控制制度也不是一成不变的，是需要随着实际情况的变化而变化的，这就需要内部控制制度的制定者有较高的素质和专业知识水平，能够审时度势不断地制定新的适合本单位的内部控制制度。 　　三公立医院内部审计没有发挥自身作用有一局部公立医院没有建立内部审计机构，即使有些已经建立内部审计机构的企业也未能充分发挥应有的作用，内部审计工作得不到应有的重视和支持，主要表现为内部审计人员不认真履行内部审计职责和权限不坚持内部审计准那么和原那么；不遵循内部审计根本程序不能正确运用审计方法；不能如实、公正地编辑审计报告。 　　同时公立医院缺乏有效的鼓励机制。 　　有效的内部控制，对医院进行管理，能确保单位政策执行人员有胜任能力和正直的品行，而这一切都需要一套行之有效的鼓励机制。 　　局部公立医院目前的现状是缺乏有效的鼓励机制，没有建立责、权、利相互配合、相互统一的鼓励机制，不能最大限度调动人员积极性，造成有功不奖、有过不罚，致使内部控制制度进一步流于形式、形同虚设。 　　二、加强公立医院内部控制的措施一公立医院内部控制应得到领导重视在制定内部控制有关规定时，要明确单位负责人应负的责任，只有这样，才能使单位由上而下共同执行内部控制要求，从而推动内部控制的健康开展。 　　还可以在公立医院内部推行法人经济责任制，将责任风险直接与决策层挂钩。 　　经济责任制即按领导分工予以纵横监控，规定职责，相应授权，从而实现各尽其职、相互协调、相互制约的控制目的。 　　同时，要建立必要的信息披露制度，接受社会公众的监督和约束。 　　政府也应把内部控制作为一项日常工作来抓，可以把内部控制的好坏作为评价领导政绩的一个方面。 　　二健全单位内部控制制度体系要标准单位内部行为财务会计工作和内部控制工作的效果，需要有一套科学合理的制度体系来支持和保证。 　　目前，财政部制定的内部会计控制标准虽明确指出其适用范围包括行政事业单位，但实际上是针对企业制定的。 　　由于没有考虑行政公立医院的特点，也没有体现行政公立医院资金和经费管理体制上的特殊性，诸如收支两条线管理、部门预算、政府采购、国库单一账户体系、国库集中支付和国库直接支付等，实际上对行政单位的适用性是比拟差的。 　　鉴于行政公立医院内部控制制度体系不健全、不完善的状况，财政部门应当组织有关专家学者，研究制定体现行政公立医院特点的非盈利组织内部控制指引，促进行政公立医院建立健全内部控制制度体系，并不定期地进行监督检查。 　　三建立健全内部审计规章制度坚持依法审计是提高行政公立医院内部审计工作水平的重要保证。 　　为此，行政公立医院内部审计机构必须依据国家的审计法规和国家的财经法规建立内部审计规章制度，按照内部审计标准所规定的程序、方法等开展各项审计工作，从而实现内部审计工作的法制化、制度化及标准化。 　　为到达这个目的，首先，内部审计机构和人员应加强培训，熟练地掌握内部审计有关法律法规；其次，应建立健全内部审计的控制制度和鼓励机制及责任制度，标准内部审计机构和人员的行为，克服工作的随意性和盲目性，切实维护内部审计工作的严肃性。 　　三、加强医院内部控制的具体措施——资金控制在当今医疗市场竞争日益剧烈的环境下，医院在快速开展的同时资金缺口也在加大，资金短缺的现象越来越严重，暴露出医院很多内部问题，如存货和应收账款管理不严格、预算管理不健全、内部控制缺失等，严重影响了医院改革的进程，限制了经济效益的创造。 　　如何适应新形势、充分利用各种资源、加强医院财务管理，是摆在医院管理者面前的一项重要任务。 　　首先是医院的资金预算经上级部门批复后，应严格按照预算批复执行，并对预算执行情况进行监督。 　　同时医院必须结合自身的具体情况，建立一套适应本医院的合理的组织结构体系，使医院内部机构设置和权责分配方式到达相互牵制和协调控制的要求。 　　在完善医院组织的同时，还应加强对医院高层领导的培训，使领导层树立正确的经营理念和较强的风险管理意识；加强对医院员工的职业道德建设。 　　通过这些根底性工作，优化医院内部控制环境，以保证医院内部控制制度的顺利实施。 　　同时医院在内部控制的设计与执行上，都会碰到许多实际困难，单凭医院的力量往往会力不从心。 　　医院在内部控制的设计与执行过程中，离不开政府及有关部门的着力推动。 　　政府及有关部门应从内部控制的视角制定有关法律法规，注重不同法律法规条款之间的衔接性，以提高实务的可操作性。 　　通过国家立法的手段，加强内部控制的外部监管力量，在全社会提高内部控制意识，有效防范治理阶层人员的道德风险，为医院创造执行内部控制的公平环境，以有效发挥内部控制的作用。 　　总之，随着市场经济的开展和医药卫生体制改革的不断深入，对医院内部的管理体制和运行机制提出了更高的要求，现行的公立医院财务管理体制在内部控制方面存在的问题将不断显现，需要我们共同努力去克服并完善，以促进公立医院内部控制的完善与开展。 　本word为可编辑版本，以下内容假设不需要请删除后使用，谢谢您的理解 　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 　重症 肺 炎 　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统病症外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病病症加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 　99×10 / L 或 　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将以下症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 　美国胸科学会(ATS) 2023年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;② 　PaO2/FiO2 　2023年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 　次要标准包括：①呼吸频 　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL〕⑥白细胞减少症〔WBC计数＜4×109 /L〕⑦血小板减少症〔血小板计数＜100×109 /L〕⑧体温降低〔中心体温＜36℃〕⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 　重症医院获得性肺炎〔SHAP〕的定义与SCAP相近。2023 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了成人HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。 　【临床表现】重症肺炎可急性起病，局部病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统病症外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少局部病人甚至可没有典型的呼吸系统病症，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终到达重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，局部是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： ⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤〔酒精中毒、抽搐和昏迷〕可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生爆发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床病症和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。 ⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种根底疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA〔耐甲氧西林金葡菌〕为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，那么应选用万古霉素治疗。 ⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒病症。胸