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2023年中心医院医疗质量控制方案 3.doc
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2023年中心医院医疗质量控制方案 2023 年中 医院 医疗 质量 控制 方案
中心医院医疗质量控制方案 医疗质量控制方案 一、总那么 1、为保证我院医疗质量,提高医疗水平,加强医务人员职业素质,标准医疗行为,确保医疗平安和医患双方的共同利益,制定本方案。 2、确立“以病人为中心〞的质量理念,以提高医疗质量为总体目标,以提高病人满意率为宗旨。 3、医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作,日常工作由质控科及医务科负责。 4、医院医疗质量管理委员会按本方案对科室、个人进行考核。 5、控制目标。建立任务明确、职责清楚的质量保证体系,使医院的医疗质量工作标准化进行,通过质量管理的持续改进,提高医院的医疗质量及工作效率。 6、监控指标: 入院诊断与出院诊断符合率≥95%。手术前后诊断符合率≥95%。 临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%。ct检查阳性率≥60%。大型x光机检查阳性率≥50%。 临床化学、血液学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒pcr室间质评全年合格(pt≥80%)。 临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率≥80%。急诊危重病人抢救成功率≥80%。病房危重病人抢救成功率≥84%。清洁手术切口甲级愈合率≥97%。住院产妇病死率≤0.02%活产新生儿病死率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%门诊处方合格率≥95%。门诊病历书写合格率≥95%。甲级病案率≥90%(无丙级病案)。住院病人治疗饮食就餐率100%。清洁手术切口感染率≤1.5%。疑难病症好转率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤0.02%病床周转次数≥30次/年。 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。 二、工作方案 1、建立健全医疗质量管理体系 医疗质量控制系统人员组成由医院医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组组成三级质量控制网络体系。 医疗质量管理委员会 医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、多临床、医技科室组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任人。 职责: (1)、在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作。(2)、审议、制定医疗医技质量管理标准及检查评估方法。(3)、审议、制定医疗医技质量控制方案。 (4)、催促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况。(5)、组织医疗医技质量管理宣教工作。 (6)、定期召开全体委员会会议,评价医疗质量,调查分析医疗缺陷的原因及性质,并提出改进措施。 (7)、接受院长交办的事宜。医疗质量控制科(质控科)医疗质量控制科作为医疗质量管理委员会常设的办事机构,其职责如下:(1)、制订临床、医技科室医疗根底质量、环节质量和终末质量管理标准、制度和措施。 (2)、负责对医疗质量环节和过程进行监督、检查、考核、反响,提出整改意见并催促落实。 (3)、组织各科室医疗质控小组开展活动。 (4)、每半年组织一次医疗质量培训,加强医疗质量效劳意识的教育。(5)、及时了解并掌握在临床中暴露出来的质量缺陷,对质量缺陷进行剖析,制订改进措施,催促及时整改。 (6)、每季向全院通报医疗质量控制检查情况,总结质量管理的经验与教训,提高质量管理水平。 (7)、对现住院病历、门诊病历及上架归档前病历,进行检查把关,对存在的问题进行总结分析并反响。 (8)、负责血库质量控制工作的检查催促。 (9)、负责对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。 (10)、制定单病种质量控制标准,并对单病种质量进行控制管理。(11)、临床路径管理。 (12)、组织全院性讨论的相关记录,医务、质控同时参与,质控科负责记录。 医务科 (1)制订与完善医疗、医技人员的招聘及各级人员职责,并进行检查考核; (2)制订各种医疗应急预案,组织协调突发事件、灾害事故、重大疫情的医疗救治工作。 (3)负责医疗、医技人员执业证、资格证的考试、注册、审核、考核;(4)负责病危通知登记、盖章; (5)组织全院性的业务学习,包括对各类人员进行“三基〞培训及考核(每季1次); (6)制定在职职工继续教育实施方案,根据医院工作的需要,拟订医疗、医技人员长短期进修学习方案,以及根据我院相关规定安排返院后讲课和开展新技术工程的审批; (7)协调解决病人入院、出院、转科、转院中存在的医疗问题;(8)对现住院病历、门诊病历进行检查把关。 (9)定期组织与相关科室共同针对合理用药的全面检查。(10)负责对处方、医技科室报告及各种指标率的检查。 (11)组织全院性危重病人的抢救,危重及疑难病例的院内外会诊。(12)组织全院性讨论。 (13)负责医疗平安管理方法的制订与实施,负责医疗纠纷的调查、组织专家鉴定和处理。 (14)监督检查医疗、医技人员对各项医疗卫生法律法规、规章制度、诊疗标准的执行落实情况。重点加强对医疗核心制度的监督检查,至少每季进行一次检查、考试。对科室执行医疗技术操作标准进行监督,至少每季进行一次检查、考试。 (15)制订新技术、新业务的准入管理标准,组织新技术工程的开展、全程质量监控和年终评比、重大手术备案、请院外会诊审批。 医患关系办公室 (1)深入临床医技科室指导监督落实预防医疗平安不良事件措施,协助医务科制定预防和处理医疗纠纷的预案。 (2)定期组织院内医务人员医疗平安警示教育工作。(3)接待患者的投诉,及时调解医疗纠纷。 (4)负责受理临床医技科室医疗平安不良事件报告的登记。 (5)参与调查、处理医疗纠纷及处理过程的医患双方协商、鉴定、诉讼活动。 科室医疗质量控制小组 科室是医疗质量管理体系的重要组成局部,科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组由科主任、护士长、质控员组成。 职责如下: 科室质控小组组长由科主任担任,全面负责科室质控工作,组员分别承担科室医疗平安、病历质量、医疗质量及合理用药的质控工作,主要职责如下: (1)主要负责制定科室医疗质量与持续改进方案,包括医疗质量自查方案。 (2)结合本专业特点,制定及修正本科室疾病诊疗常规,药物使用标准并组织实施。 (3)定期组织多级人员学习医疗技术及诊疗常规,强化医疗质量意识。(4)完成每月科室医疗质量自查,自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面,负责标准科室医务人员的医疗行为。(5)检查运行病历,对存在问题及时纠正。 (6)监控科室抗生素使用情况,对不合理抗生素使用的情况及时予以纠正。 (7)参加医务、质控会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。 科室质控员 其职责为每月协助科主任对科室的医疗工作进行督查,组织召开全科的医疗质控专项会议,完成科室质控自查报告。 2、建立健全多项规章制度,特别是保证医疗质量、医疗平安的核心制度,并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善多种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。 3、建立健全考核体系,见每月各科室考核标准。 三、主要措施 1、医疗质量管理委员会定期组织质量管理体系审核,保证医院质量管理体系有效进行。 2、不断完善医院质量评价标准。 3、严格依法执业,无资质人员不得单独上岗。 4、加强根底质量教育、培训,为终末质量打下坚实根底。由医务科组织对全员进行“三基〞培训,每年4次。由临床、医技科室每季对本科人员进行专科根本知识教育培训和考核,对新员工要有详细的教育、培训方案。 5、加强质量控制教育,强化法律意识和质量意识。 6、明确职责,切实负责,履行岗位职责及工作制度。对多级医务人员的责任分述如下: 门诊医师 (1)严格执行首诊负责制 (2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断(3)门诊病历书写完整、标准(4)合理检查,申请单书写标准(5)具体用药在病历中记载(6)处方书写合格 (7)对疑难重病员不能确诊,病员两次复诊仍不能确诊者,应及时请上级医师诊视。 病房住院医师 (1)病人入院30分钟内进行检查并做出初步处理,按专科诊疗常规制定初步治疗方案。 (2)急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。(3)按时完成各项病历文书。 (4)及时完成各项辅助检查,并及时分析检查结果,提出进一步检查或治疗方案。 (5)对所管病人,每天至少上下午各查房一次。(6)对所管病人的病情变化及时向上级医师汇报。 (7)病人出院的须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代本卷须知。病房主治医师 (1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。 (2)新入院的普通病人要在48小时内首次查房。除对病史和查体的补充外,查房内容要求有: ①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原那么;④诊治中的本卷须知。 (3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关。(5)按科室规定正确分级使用抗菌药物。 (6)手术前亲自检查病人,做好术前准备,按照手术分级制定严密的手术方案,术后严密观察病情变化。(7)决定患者出院问题。病房主任(副主任)医师 (1)组织或参与制定本科室质量管理方案,多项规章制度诊疗和操作常规。 (2)指导下级医师做好医疗工作,催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 (3)完成对病人的查房。 (4)决定重大手术及特殊检查治疗。(5)组织科内会诊或讨论。 (6)指导监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。(7)审核主治医审查的转科、出院病历。 7、质控内容及方法(1)科室自查 ①、自查方法。要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督察,每月组织召开一次全科质控会议(必须有记录),并在规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科和质控科。 ②、自查内容。科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况,包括手术和有创操作的适应症及术式选择的适宜性,常规检查的及时性与完备性,特殊检查的使用标准,手术或有创操作的并发症及处理等。 规章制度涵盖了保障科室医疗平安的根本制度,特别制定十五项核心制度。 (2)质控科检查 ①、运行病历检查,采取定期到科室检查的方式,主要针对疑难危重病历进行检查,除检查病历书写标准外,重点检查病历工程是否齐全及病历完成的及时性。并将检查中发现的问题现场反响给科室负责人。 ②、终末病历检查,根据终末病历质量相关要求,对回收到病案室的病历进行普查与抽查;每季度组织专家对本季度疑难、危重、大特大手术病例进行评比,总结,并在质量简报中进行反响。 ③、输血适应症检查,对每份输血病历会同输血科进行输血适应症分析,对发现问题反响,持续改进。 ④、申请单合格率检查 ⑤、报告单检查,每月对各医技科室报告单进行抽查,对存在问题每季进行

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