2023年中心医院医疗质量控制方案 3.doc

中心医院医疗质量控制方案 医疗质量控制方案 一、总那么 1、为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，标准医疗行为，确保医疗平安和医患双方的共同利益，制定本方案。 2、确立“以病人为中心〞的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。 3、医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由质控科及医务科负责。 4、医院医疗质量管理委员会按本方案对科室、个人进行考核。 5、控制目标。建立任务明确、职责清楚的质量保证体系，使医院的医疗质量工作标准化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。 6、监控指标： 入院诊断与出院诊断符合率≥95%。手术前后诊断符合率≥95%。 临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%。ct检查阳性率≥60%。大型x光机检查阳性率≥50%。 临床化学、血液学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒pcr室间质评全年合格（pt≥80%）。 临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率≥80%。急诊危重病人抢救成功率≥80%。病房危重病人抢救成功率≥84%。清洁手术切口甲级愈合率≥97%。住院产妇病死率≤0.02%活产新生儿病死率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%门诊处方合格率≥95%。门诊病历书写合格率≥95%。甲级病案率≥90%（无丙级病案）。住院病人治疗饮食就餐率100%。清洁手术切口感染率≤1.5%。疑难病症好转率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤0.02%病床周转次数≥30次/年。 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。 二、工作方案 1、建立健全医疗质量管理体系 医疗质量控制系统人员组成由医院医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组组成三级质量控制网络体系。 医疗质量管理委员会 医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、多临床、医技科室组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人。 职责： （1）、在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作。（2）、审议、制定医疗医技质量管理标准及检查评估方法。（3）、审议、制定医疗医技质量控制方案。 （4）、催促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况。（5）、组织医疗医技质量管理宣教工作。 （6）、定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。 （7）、接受院长交办的事宜。医疗质量控制科（质控科）医疗质量控制科作为医疗质量管理委员会常设的办事机构，其职责如下：（1）、制订临床、医技科室医疗根底质量、环节质量和终末质量管理标准、制度和措施。 （2）、负责对医疗质量环节和过程进行监督、检查、考核、反响，提出整改意见并催促落实。 （3）、组织各科室医疗质控小组开展活动。 （4）、每半年组织一次医疗质量培训，加强医疗质量效劳意识的教育。（5）、及时了解并掌握在临床中暴露出来的质量缺陷，对质量缺陷进行剖析，制订改进措施，催促及时整改。 （6）、每季向全院通报医疗质量控制检查情况，总结质量管理的经验与教训，提高质量管理水平。 （7）、对现住院病历、门诊病历及上架归档前病历，进行检查把关，对存在的问题进行总结分析并反响。 （8）、负责血库质量控制工作的检查催促。 （9）、负责对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。 （10）、制定单病种质量控制标准，并对单病种质量进行控制管理。（11）、临床路径管理。 （12）、组织全院性讨论的相关记录，医务、质控同时参与，质控科负责记录。 医务科 （1）制订与完善医疗、医技人员的招聘及各级人员职责，并进行检查考核； （2）制订各种医疗应急预案，组织协调突发事件、灾害事故、重大疫情的医疗救治工作。 （3）负责医疗、医技人员执业证、资格证的考试、注册、审核、考核；（4）负责病危通知登记、盖章； （5）组织全院性的业务学习，包括对各类人员进行“三基〞培训及考核（每季1次）； （6）制定在职职工继续教育实施方案，根据医院工作的需要，拟订医疗、医技人员长短期进修学习方案，以及根据我院相关规定安排返院后讲课和开展新技术工程的审批； （7）协调解决病人入院、出院、转科、转院中存在的医疗问题；（8）对现住院病历、门诊病历进行检查把关。 （9）定期组织与相关科室共同针对合理用药的全面检查。（10）负责对处方、医技科室报告及各种指标率的检查。 （11）组织全院性危重病人的抢救，危重及疑难病例的院内外会诊。（12）组织全院性讨论。 （13）负责医疗平安管理方法的制订与实施，负责医疗纠纷的调查、组织专家鉴定和处理。 （14）监督检查医疗、医技人员对各项医疗卫生法律法规、规章制度、诊疗标准的执行落实情况。重点加强对医疗核心制度的监督检查，至少每季进行一次检查、考试。对科室执行医疗技术操作标准进行监督，至少每季进行一次检查、考试。 （15）制订新技术、新业务的准入管理标准，组织新技术工程的开展、全程质量监控和年终评比、重大手术备案、请院外会诊审批。 医患关系办公室 （1）深入临床医技科室指导监督落实预防医疗平安不良事件措施，协助医务科制定预防和处理医疗纠纷的预案。 （2）定期组织院内医务人员医疗平安警示教育工作。（3）接待患者的投诉，及时调解医疗纠纷。 （4）负责受理临床医技科室医疗平安不良事件报告的登记。 （5）参与调查、处理医疗纠纷及处理过程的医患双方协商、鉴定、诉讼活动。 科室医疗质量控制小组 科室是医疗质量管理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组由科主任、护士长、质控员组成。 职责如下： 科室质控小组组长由科主任担任，全面负责科室质控工作，组员分别承担科室医疗平安、病历质量、医疗质量及合理用药的质控工作，主要职责如下： （1）主要负责制定科室医疗质量与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。 （2）结合本专业特点，制定及修正本科室疾病诊疗常规，药物使用标准并组织实施。 （3）定期组织多级人员学习医疗技术及诊疗常规，强化医疗质量意识。（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面，负责标准科室医务人员的医疗行为。（5）检查运行病历，对存在问题及时纠正。 （6）监控科室抗生素使用情况，对不合理抗生素使用的情况及时予以纠正。 （7）参加医务、质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 科室质控员 其职责为每月协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，完成科室质控自查报告。 2、建立健全多项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗平安的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善多种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。 3、建立健全考核体系，见每月各科室考核标准。 三、主要措施 1、医疗质量管理委员会定期组织质量管理体系审核，保证医院质量管理体系有效进行。 2、不断完善医院质量评价标准。 3、严格依法执业，无资质人员不得单独上岗。 4、加强根底质量教育、培训，为终末质量打下坚实根底。由医务科组织对全员进行“三基〞培训，每年4次。由临床、医技科室每季对本科人员进行专科根本知识教育培训和考核，对新员工要有详细的教育、培训方案。 5、加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。 6、明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。对多级医务人员的责任分述如下： 门诊医师 （1）严格执行首诊负责制 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断（3）门诊病历书写完整、标准（4）合理检查，申请单书写标准（5）具体用药在病历中记载（6）处方书写合格 （7）对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。 病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并做出初步处理，按专科诊疗常规制定初步治疗方案。 （2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。（3）按时完成各项病历文书。 （4）及时完成各项辅助检查，并及时分析检查结果，提出进一步检查或治疗方案。 （5）对所管病人，每天至少上下午各查房一次。（6）对所管病人的病情变化及时向上级医师汇报。 （7）病人出院的须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代本卷须知。病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有： ①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原那么；④诊治中的本卷须知。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关。（5）按科室规定正确分级使用抗菌药物。 （6）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按照手术分级制定严密的手术方案，术后严密观察病情变化。（7）决定患者出院问题。病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科室质量管理方案，多项规章制度诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）完成对病人的查房。 （4）决定重大手术及特殊检查治疗。（5）组织科内会诊或讨论。 （6）指导监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）审核主治医审查的转科、出院病历。 7、质控内容及方法（1）科室自查 ①、自查方法。要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督察，每月组织召开一次全科质控会议（必须有记录），并在规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科和质控科。 ②、自查内容。科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术和有创操作的适应症及术式选择的适宜性，常规检查的及时性与完备性，特殊检查的使用标准，手术或有创操作的并发症及处理等。 规章制度涵盖了保障科室医疗平安的根本制度，特别制定十五项核心制度。 （2）质控科检查 ①、运行病历检查，采取定期到科室检查的方式，主要针对疑难危重病历进行检查，除检查病历书写标准外，重点检查病历工程是否齐全及病历完成的及时性。并将检查中发现的问题现场反响给科室负责人。 ②、终末病历检查，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查；每季度组织专家对本季度疑难、危重、大特大手术病例进行评比，总结，并在质量简报中进行反响。 ③、输血适应症检查，对每份输血病历会同输血科进行输血适应症分析，对发现问题反响，持续改进。 ④、申请单合格率检查 ⑤、报告单检查，每月对各医技科室报告单进行抽查，对存在问题每季进行