2023年xx县新型农村合作医疗管理办法.docx

某县新型农村合作医疗管理方法 第一章 总那么 第一条为进一步标准全县新型农村合作医疗（以下简称“新农合〞）工作的管理，保证新农合制度的健康运行，根据中、省、市相关政策规定及文件要求，结合我县实际，特制定本方法。 第二条目的意义。新农合制度是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗保健保险制度，对提高农民健康水平，缓解农民群众因病致贫、因病返贫，维护农村社会稳定，加快社会主义新农村和小康社会建设步伐具有重大意义。 第三条 目标。全县新农合制度要覆盖全县所有镇村，力争实现96%以上的农民自愿参加。 第四条实施新农合制度遵循以下原那么： 1、与县域经济社会开展水平和农民承受能力相适应； 2、政府引导支持、农民自愿参加； 3、新农合基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合及以县为单位统筹实施； 4、解决农民群众根本医疗效劳，重点防止因病致贫和因病返贫； 5、遵循公平、公正、公开、效劳、受益和以收定支、收支平衡、适度保障、略有节余。 第二章新农合管理经办机构及其职责 第五条某县新农合管理委员会。由县政府县长任主任，县委、政府分管领导任副主任，县委办、政府办、卫生、财政、民政、方案生育、开展方案、公安、物价、广电、食品药品、统计、教育等部门负责人为成员，其职责是负责新农合制度的组织领导、协调管理和考核奖惩等项工作。具体职责是： 1、组织宣传发动，引导农民参加新农合； 2、制定新农合开展规划和工作方案； 3、制定新农合实施方案和各项规章制度，包括新农合管理制度、工作制度、补偿制度、基金支付制度、转诊制度以及考核奖惩制度等； 4、确定农民参加新农合的个人缴费标准，组织收缴农民参合资金； 5、由财政部门在代理银行设立新农合基金专用账户，保证新农合基金专账管理、专款专用； 6、检查、监督新农合基金的筹集、管理和使用，保证财政补助资金按时足额拨付到位； 7、协调解决新农合运行中出现的问题，确保参合农民的医药费用得到合理补偿； 8、建立新农合信息网络和统计报告制度，及时收集、整理、分析、反响新农合信息； 9、进行年度工作总结、考核评价，表彰先进，处理违规违纪行为； 2023、定期向县委、人大、政府、政协和新农合监督委员会汇报工作，主动接受监督。 某县新农合管理委员会办公室设在县卫生局，为全县新农合工作的具体牵头协调部门，由卫生局局长兼任办公室主任，其职责是： 1、组织开展基线调查，修订新农合实施方案，完善新农合规章制度和管理规定； 2、培训新农合管理经办人员； 3、对经办机构执行新农合政策规定和管理制度进行检查督导； 4、对定点医疗机构执行新农合政策规定和管理制度以及医疗效劳提供情况进行检查、监督及处理； 5、及时分析研究和解决新农合运行中存在的问题，定期向县新农合管委会、监委会汇报运行情况。 第六条某县新农合经办中心： 为县新农合管理委员会办公室设立的新农合工作实施单位，事业性质，副科级建制，同时挂“某县新型农村合作医疗管理委员会办公室〞牌子，经费由县财政全额预算，隶属县卫生局管理。其职责是： 1、按照新农合定点医疗机构条件审核确定定点医疗机构，并在管理委员会办公室鉴证下与定点医疗机构签订协议，实行协议管理；检查、监督定点医疗机构的效劳行为和新农合管理规章制度执行情况，包括医疗行为、效劳质量、收费价格、补偿程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为； 2、按照新农合基金管理方法和会计核算方法管理和使用基金，做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，保证基金平安使用； 3、管理新农合基金账目，编制基金预决算方案； 4、审核并补偿参合农民的医疗费用； 5、标准管理新农合档案资料，建立参合农民登记、医疗费用补偿台帐；收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种统计报表； ６、定期向社会公示新农合基金收支和使用情况；７、调查新农合违规违纪案件及群众举报、投诉等；８、实施新农合统筹补偿方案的测算、制定和调整工作；９、协助开展宣传发动和农民参合资金的收缴工作。第七条镇新农合工作领导小组：由镇长任组长，相关部门负责人为成员，确定1—3名工作人员具体办公（即定点医疗机构新农合经办科，接受县经办中心业务管理），其职责是： 1、组织实施农民参合资金的收缴工作； 2、开展新农合政策的宣传、咨询工作； 3、催促定点医疗机构改善诊疗环境，为参合农民提供优质、便捷、价廉的医疗卫生保健效劳。 4、建立参合农民医疗费用补偿台帐； 5、按规定审核、现场补偿参合农民的医疗费用，统计、汇总、分析、上报新农合补偿信息； 6、检查、监督镇、村两级定点医疗机构的效劳行为和新农合规章制度执行情况； 7、定期向社会公示新农合补偿报销情况； 8、协助调查新农合工作违规违纪案件及群众举报、投诉等。 第八条 某县新农合技术指导委员会：由县卫生局牵头，由新农合管理经办机构工作人员及定点医疗机构专家组成，其职责是： 1、制定新农合各种医疗方案及标准； 2、检查与评审全县各定点医疗机构医疗质量； 3、调解与仲裁县新农合经办中心、定点医疗机构、参合患者相互之间的纠纷； 4、培训新农合相关业务及医疗技术； 5、向各级新农合管理经办部门提出改进意见和建议。 第三章新农合参加对象及其权利、义务 第九条 参加对象。凡户口在本县内的农村居民均可参加新农合，由农村居民转为城镇居民的可自愿参加新农合。 第十条参加新农合者享有以下权利： 1、享受规定的医药费用报销； 2、享受规定的医疗卫生保健效劳； 3、监督新农合基金的管理和使用； 4、对新农合制度提出意见和建议； 5、检举、投诉定点医疗机构提供的医疗效劳质量及干扰破坏新农合制度的人和事。 第十一条参加新农合者必须履行以下义务： 1、以家庭为单位按时按要求足额缴纳新农合个人承担的参合资金； 2、遵守新农合有关规章制度，积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作； 3、监督新农合管理经办机构和定点医疗机构及其工作人员的工作。 第四章新农合基金的筹集、管理及总额划分第十二条 基金筹集： 1、筹资主体。新农合基金由县财政局和各镇政府共同负责筹集。县财政局负责筹集各级政府为参加新农合的农民每人每年补助250元（遇政策变动时，以上级政策规定为准），此项资金直接进入县新农合财政专户。镇政府负责参合农民每人每年50元（遇政策变动时，以上级政策规定为准）参合基金的收缴，并及时上解到县新农合基金收入专户。 2、筹资时限。农民缴纳的新农合参合资金以户为单位每年筹集一次，每年11月1-15日缴纳次年参合资金（遇政策变动时，以政府筹资方案为准），逾期因故未跟上集中缴费参合且在当年12月31日之前的，可持村委会证明和户口簿，到户口所在镇卫生院申请补办参合手续，超过12月31日视为自动放弃，后果自负。 3、农村五保对象和 一、二类低保对象的参合资金由县民政局按规定标准全额一次性代缴（具体方法由县民政局制定）。 4、符合政策规定享受补助政策的“方案生育家庭〞成员的参合资金由县计生局按规定标准全额一次性代缴（具体方法由县计生局制定）。 5、鼓励社会团体和个人资助新农合工作。第十三条基金管理： 1、新农合基金以县为单位，由县财政局设立财政专户管理。县新农合经办中心设立收入、支出专户，严格执行基金财务管理方法，及时将基金拨付到各定点医疗机构。 2、按规定累计提足当年新农合基金总额2023%的风险基金，使用时，执行中省市有关规定。 3、新农合基金当年结余超过当年基金总额的15%或者累计结余超过当年基金总额的25%（含风险基金），应按规定实行“二次补偿〞。 第十四条基金总额划分： 1、风险基金。累计提取够当年基金总额的2023%。 2、门诊补偿。提取风险基金后总额的20%。 3、住院补偿（含特殊慢性病门诊补偿和住院观察补偿）。提取风险基金后总额的75%。 4、特殊重大疾病互助补偿。提取风险基金后总额的5%。 第五章新农合基金补偿模式及范围 第十五条门诊补偿。参合患者在门诊定点医疗机构就诊，符合规定的药品费、检查费、治疗费、材料费等符合规定的费用，按照诊次总额预付、就诊直补的模式补偿（管理方法另文下发）。 第十六条住院补偿（含特殊慢性病门诊补偿和住院观察补偿）：参合患者住院，按照就诊审核程序和报销审核程序审核，符合规定的药品费、检查费、手术费、材料费、床位费、治疗费等符合规定的费用按规定比例补偿。 【特殊慢性病门诊补偿：参合患者患特殊慢性病非住院治疗，符合病种规定的，实行按比例限额补偿】 。 【住院观察医药费用补偿：参合患者在镇卫生院住院观察治疗费用≤300元的，按规定比例补偿】 。 第十七条 特殊重大疾病互助补偿。对0-14周岁儿童白血病、先天性心脏病和耐药性结核病、重症精神病、各种恶性肿瘤、终末期肾病6类特殊重大疾病住院报销到达封顶线后的合规费用，实行大病互助补偿。 第六章新农合基金补偿方法 第十八条设臵住院补偿起付线： 1、省级（三级）医院2022元； 2、省级（二级）医院202300元； 3、市级（三级）医院８00元； 4、市级（二级）医院400元； 5、县级（二级）医院300元； 6、镇卫生院20230元，住院观察费用≤300元的不设起付线。 7、各级医院0-14周岁儿童患者起付线按60%执行。第十九条符合规定的费用按以下比例补偿： 1、省级（三级）定点医院补偿50%； 2、省级（二级）定点医院补偿55%； 3、市级（三级）定点医院补偿60%； 4、市级（二级）定点医院补偿65%； 5、县级（二级）定点医院补偿70%； 6、镇卫生院住院补偿85%，住院观察治疗补偿70%； 7、县外所有非定点医院补偿比例：比照省级三级定点医院补偿比例下浮2023%执行； 8、省市直通车补偿定点医院：统一执行省市规定； 9、住院补偿封顶线。参合农民每人每年累计补偿最高限额为2023万元。 第二十条其他配套政策规定： 1、对符合农村免费住院分娩和降消工程的孕产妇住院分娩的，按山政办发[202223]41号文件执行； 2、对参合患者接受“白内障复明工程〞手术的，按商合疗组办发[202223]8号文件执行； 3、对参合患者实施“局部医疗康复工程〞的，按商合疗组办发[2023]3号文件执行； 4、对0-14周岁儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细 胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉狭窄6种疾病，在县外任何医疗机构的住院费用均按合规费用的70%补偿； 5、对年满