2023年医保管理制度问题探析3篇.docx

医保管理制度问题探析3篇 第一篇 1.抓住主要环节，积极开展“实时管理〞 医疗保险管理难，就在于它有许多特殊性。其中最主要的是医疗保险不像养老保险那样由经办机构直接完成对参保人的补偿，而是经办机构必须通过医疗机构完成对参保人的补偿。这样一来，由于利益的驱动，医疗机构势必要通过增加医疗效劳量获得更多的经济收入，而经办机构为了确保收支平衡，也必然要控制医疗机构进行不合理的医疗效劳量，结果很自然就出现了对医疗效劳量的控制与反控制这一矛盾。在这种情况下，医疗保险部门对医疗监督管理的方式方法就显得尤为重要。目前定点医疗机构存在的一些问题主要表现在，根据医疗保险管理方法的变化，不断采取一些对策。一是对结算方法理解和执行有偏差，采取分解住院、不合理转诊等方法加重个人负担；二是不能严格掌握出入院标准，不该入院的收入院，不该出院的请出院；三是不能严格执行用药原那么，选用贵重药、进口药，超范围用药；四是不合理检查，将高精尖仪器作为常规检查或重复检查。面对医院的这些做法，医疗监督管理就不可能是单一的、静止的管理方法，而必须要采取多种形式、动态的综合管理方法。“实时管理〞是医疗保险监督管理人员在实践中逐步摸索出来的一种行之有效的管理方法。所谓“实时管理〞是指参保人员住院期间，医疗保险管理人员对定点医疗机构的医疗效劳进行动态的、全过程的监督管理。从时间上讲，是指参保人员从住院到出院这一在院治疗阶段，管理人员对定点医院的医疗效劳进行全天候监督管理。在操作方法上，是采用计算机监控定点医疗机构传递的医疗信息和医疗监督管理人员到定点医疗机构实地检查相结合的管理方法。“实时管理〞的目的是堵塞漏洞、防止浪费，保证参保职工的根本医疗。它依据计算机监控提供的信息，有目的地进行检查，以早期发现分解住院、不够住院标准的病人收入院等现象，并杜绝挂床住院、冒名顶替住院等情况的发生。“实时管理〞的主要内容和方法： 1.1应用计算机系统监控，及时掌握医疗信息动态 为了满足“实时管理〞的需要，必须完成计算机“实时管理〞系统对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察，对反复住院病人进行监控，对特殊病种、特殊治疗随时备案。在具体操作上可专设医疗监管人员应用计算机监控系统，工作日时间内全天候监控，及时掌握医疗保险住院病人的动态信息，对日住院人数显著增多的医院，对发生高额费用和重复住院的病人，重点监控，及时调录、登记。这些可疑信息经医疗管理人员分析后确定抽查目标，有针对性地去医院实地检查。 1.2实地检查与重点抽查相结合 根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检查外，还要不定时地去医院抽查。一是抽检局部住院病人，核对人、证、卡是否一致，是否有冒名顶替住院的现象。二是抽阅在架病志，根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检核查病人的检查、用药、治疗情况，如有不合理现象及时提出。 1.3有的放矢，抓住重点检查 对社会反响大、问题多的重点医院、重点科室、重点病种应进行重点检查，对有疑问且暂时难以确定的问题，应进行全面跟踪检查，并在出院病志检查时作为重点核查对象。在实时检查过程中发现违规的问题应及时做好登记，并向医疗机构反响，需要扣减费用的违规事例，核准后一定要请医院签字认可。 1.4根据群众投诉，做好检查处理工作 为了增强群众医疗保险的意识和提高他们对医疗保险工作的信任程度，应专门设立专职人员负责接待投诉群众，并解答相关政策。对群众的投诉有备案登记。根据群众举报的医疗机构分解住院人次、加重个人负担及四不合理现象，对定点医疗机构实施即时检查，对确立的违规事实从速处理，对某些有争议的问题，组织管理人员和专家共同复议，力求处理得科学合理。 1.5核查出院病志与实时管理进行有机结合 管理人员每月核查病志时应当坚持进病房进行实时检查。对不够出院标准，或有疑问的，应及时到病房进行调查对转院的病人做好登记并与计算机提供的重复住院及转诊的信息进行核对分析。 2.坚持动态管理，不断调整检查方法 在做好“实时管理〞的同时，医疗保险经办机构认真做好对定点医疗机构出院病志的核查工作是非常必要的。实践证明，通过核查病志，从中发现定点医院在医疗效劳中的一些偏差，是行之有效的。但是，随着政策的调整和参保人员的逐步增多，对定点医院每月出院病志的检查也应不断的改变形式，才能提高管理效力。 2.1检查方式应不断地变换调整 随着参保人员的不断增多，住院病人的增加，应不断地及时调整核查的方法，由全部检查改为普查与抽查相结合的检查方式。在操作中除对定点医疗机构每月出院病志中的单病种结算病例全部核查外，其他出院病志50份以内的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。发现的问题按抽查的比例放大相应倍数扣减费用。 2.2要更新观念，不断开拓新思路 由于医疗保险政策的不断调整和完善，定点医疗机构的医疗效劳观念往往随着政策调整而发生变化。在管理工作中医疗保险经办机构也应根据医保政策的调整和医疗机构效劳观念的变化而不断探索管理工作新思路，调整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理方法上。否那么就不可能发现新问题、新矛盾，管理工作就会处于被动的局面。 2.3要坚持原那么性，把握好灵活性在医疗保险管理工作中，管理与被管理之间的矛盾始终是影响医疗保险工作开展的重要问题 工作中首先要讲原那么、讲政策，强化贯彻执行医疗保险政策、规定的严肃性，狠抓政策规定的落实，对医疗机构的违规行为不讲情面，认真处理。但是由于个体的差异，在医疗过程中的特殊情况比较多，也比较复杂。因此在实际操作时，必须正视这方面的特殊性，在坚持原那么、严肃政策规定的同时，把握好管理的灵活性，对医、保之间产生争议的问题，采取慎重的态度，充分听取医疗机构的意见，实事求是地去认识问题、处理问题。 3.建立监督、制约机制，提高管理效力 为了使以实时管理为主体、多种形式并举的动态管理方式更具有科学性，以及到达增加监督管理效力的目的，在工作中还应建立几种制度，以确保不断提高监督管理的力度。 3.1建立内部相互监督制度 为了保证医疗监督的力度和公正，对医疗监督检查人员应进行分组。监督检查组应根据当地的实际情况以及定点医疗机构的分布状况，以市内行政区为单位设立。每一个医疗监督检查组均由来自三个不同部门（医疗管理部、医疗专家组、结算部）的3至4名专职人员组成，主要负责实时管理、每月出院病志检查和住院实际人次的核定。在日常管理工作中既要明确各自的工作范围、工作职责，又要相互促进、相互协作。这种做法既增强了工作人员的责任心，又形成了相互监督机制，同时还能保证专业优势互补，提高医疗监督检查工作的效力。 3.2建立医疗监督检查人员轮转制度 为了防止监督管理人员长期在一个区域工作而导致监督管理意识的淡化，医疗监督管理检查小组和成员应实行轮转制度。这种轮转含两种形式：小组检查区域的轮换和检查组人员的轮换。通过轮转，让从事医疗保险监督检查人员全面了解定点医疗机构医疗保险管理运行的整体情况，杜绝医疗监督检查中的“人情〞检查，克服长时间在某一固定环境下从事管理工作产生的松懈情绪。同时也可以有效地防止医疗机构长期适应某一局部人员的检查，而容易采取某些相应的对策。 3.3建立监督复核制度 实行医疗监督复核的形式主要有两种。①对检查出的问题实行集体复议审定，医疗保险各检查小组对定点医疗机构每月的出院病志核查后，应本着实事求是的原那么，由经办机构的主管领导组织医疗监督管理部、医疗专家组集体研究审定，以增加医疗保险监督检查工作的透明度，防止人情检查，保证监督检查工作的真实、公开与公正。②成立由三位专家组成的复核小组，对每月检查的病志有选择性的进行抽查复核。通过复查，可以检验出监督管理人员的工作责任心，并及时堵塞漏洞，促进医疗监督管理工作有序进行。医疗保险管理工作是一大难题，我们必须在工作实践中正视这一问题。只要能逐步认识，不断探索新方法，不断开拓新思路，不断完善政策，树立动态管理观念，坚持原那么性，把握好灵活性，正确处理好医、保之间的关系，我们深信医疗保险管理工作会在这项事业的开展中逐步制度化、标准化，最终到达保障职工根本医疗的目的。 第二篇 一、医疗保险存在的问题 （一）城镇职工医疗保险存在的主要问题 1、医疗经费由国家和企业包揽，对供需双方缺乏有效的制约机制，浪费严重。城镇职工医疗保险的费用绝大局部由政府和企事业单位负担，即职工发生的医疗费用由“第三方〞支付；而医疗机构又普遍实行按工程收费，医疗制度本身对医疗效劳的提供者和需求者缺乏有效的费用制约机制。在—定程度上，这种机制可能导致供方诱导需求，需方往往过度利用医疗效劳。还有甚者认为公费医疗不花白不花。“一人参保，众人沾光〞，导致医疗费用增长过快。 2、缺乏合理的筹资机制和稳定的经费来源劳保医疗制度实际上是“企业自我保险〞，由于国有企业本身的制度缺陷，随着社会经济的开展，企业人员多、效率低的问题日益暴露出来，但又一时难以解决。特别是一些老企业，职工老化，医疗费用负担加重；亏损企业连工资都发不出，更无法顾及医疗保障；小企业医疗资金有限.只要一两个职工生大病，就无法应付。结果是相当一局部企业职工得不到根本医疗效劳保障。 3、医疗制度的“代际转移"问题日益严重医疗保险制度均为现收现付制，当年筹资、当年使用、当年结算，往往入不敷出，更没有积累可用。随着人口老龄化进程加决，医疗费用负担上的“代际转移〞矛盾日渐显露，对职工医疗制度提出了新的挑战。 （二）农村医疗保险存在的问题 1、无稳定的资金来源，缺乏有效的资金筹措机制村集体公益金中列支的合作医疗费用，缺乏明确的规定和投入比例；实际工作中，合作医疗经费往往按挤掉和占用。在边境地区，村集体经济力量薄弱，根本没有可以用于支持合作医疗的集体基金。个人收取合作医疗基金也有不少闲难。政策支持和宣传力度不够，一局部农民健康意识和保险意识不强，干部缺乏威信，在一些农村一家一户的筹资，操作难度更大。 2、缺乏新的思路和方法。如何按照社会经济开展的要求和卫生事业开展的规律，采取一套适应家庭联产承包责任制的合作医疗举办形式、合作内容、效劳工程，补偿标准、资金管理和监督方法，特别是建立一套能够增强农村卫生工作活力和自我开展的运行机制，已成为合作医疗保健制度健康开展的关键所在。由于种种原因，缺乏新的思路和方法，不利于合作医疗的开展与稳固。 3、局部农村卫生设施落后，人员、技术水平较低乡镇卫生院是合作医疗效劳的重要提供者和合作医疗管理的承办者。许多乡镇卫生院的医疗设备短缺，卫生技术人员素质较低，受专业培训的人员和时间少，难以满足农村居民对医疗卫生效劳日益增长的要求。村卫生室是举办合作医疗的根底。许多地方合作医疗使用的房子面积小，条件差，或被挪用，乡村医生流失，人员年龄结构老化，缺少业务培训，从事预防保健效劳的补贴经常落实不了.农村卫生人员收入偏低或得不到保证，所有这些直接影响到农民的医疗卫生效劳和合作医疗的开展与稳固。 二、建议 （一）城镇医疗卫生改革的设想 1、为城镇全体劳动者提供根本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保降体系。 2、根本医疗保险的水平和方式要与我国社会生产力开展水平以及各方面的承受能力相适应，国家、单位和个人三方面合理负担医疗费用。 3、公平与效率相结合，职工享受的根本医疗保障制度待遇要与个人对社会的奉献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。 4、职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担.有利于转换国有企业的经营机制，建立现代企业制度。