2023年长者服务需求调查问卷.docx

长者效劳需求调查问卷 欢迎参加本次答题 q1：您的性别○男○女q2：您的年龄____________q3：您的文化程度○不识字○小学○初中○高中○大学及以上q4：您所说的语言种类○粤语○普通话○客家话○炭步话○其他q5：您的户籍是○本地户籍○非本地户籍（请注明）q6：您现在的婚姻状况○已婚○未婚○离异○丧偶q7：您（以前）的职业是○农民○企业职工○事业单位○医疗系统从业人员○政府机关人员○个体户○自由职业者○其他q8：您现在的居住形式○与子女及老伴同住○与老伴同住○与子女同住○自己一个人住○其他q9：您的收入来源（可多项选择）□工资（自己的劳动成果）□退休金□子女给的生活费□政府或集体资助补贴□其他（请注明）q2023：您每月收入大约有多少○500以下○500至202300○202301至2022○2022以上q11：最近一年，您有无跌倒的情况（假设选择b，请跳到14题）○有○没有或者不记得q12：在最近一年，您跌倒过几次○1到2次○3到4次○5到6次○7次以上q13：致使您跌倒的原因（可多项选择）□身体患病，腿脚行动不便□梯级，地板不平，地板湿滑，鞋底老旧打滑□家具，杂物摆设拥挤杂乱□采光缺乏，容易绊倒□常用物品摆放不便取用□其他原因（请注明）q14：您是否有在煮饭后忘记关煤气○有○没有q15：您是否有随意放置移动插座的习惯○有○没有q16：您是否了解居家平安（防跌，防火，放电）的知识。（假设选择d项，请跳到第18题）○非常了解○比较了解○了解一些○不了解q17：您是通过哪种渠道了解到居家平安方面（防跌，防火，防电）的知识的（可多项选择）□电视播送□报纸杂志书籍□亲人朋友□其他（请注明）q18：您现在的生活自理能力○能自理○需要别人适当帮助○完全需要别人照顾q19：您现在的身体健康状况（可多项选择）□身体健康，无疾病□糖尿病□高血压□中风□骨质增生□其他（请注明）q20：您喜欢以下哪种健康讲座（可多项选择）□心脑血管疾病□老年痴呆症□健康饮食□合理安排作息生活□高血压□糖尿病□其他（请注明）q21：一下保健养生效劳工程您比较喜欢参加哪些（可多项选择）□保健养生讲座□做保健操□听音乐，看粤剧□其他（请注明）q22：您是否了解长者的相关法规政策○\非常了解○比较了解○了解一些○不了解q23：您是从哪些渠道了解到这些法规政策的呢）（可多项选择）□居委（村委）工作人员□邻居朋友□宣传栏□宣传单□其他（请注明）q24：您比较希望了解那些法规政策（可多项选择）□医保报销□公办养老院的申请方法□老人卡的申请□居家养老的申请□平安通的申请□其他（请注明）q25：您的日常生活主要做什么（可多项选择）□在家中看电视□做家务□带小孩□下地做农活□参加长者团体活动□打麻将□运动锻炼□走访邻里□其他（请注明）q26：您最常去的活动场所是○星光老人之家（老人活动中心）○公园○广场○其他q27：社区（村）有举办文娱康乐活动吗○经常有○偶尔有○没有q28：您喜欢这些文娱康乐活动吗○非常喜欢○比较喜欢○喜欢○不是很喜欢○非常不喜欢q29：社区（村）为您们举办了哪些活动（可多项选择）□慰问活动□健康讲座□游园活动□联欢晚会□义工探访□其他（请注明）q30：您经常参加社区（村）组织的活动吗○经常有○偶尔有○没有q31：您喜欢参加一下哪些类型的活动（可多项选择）□听或看行文，读报了解时事□晨练（早操，手指操）□与义工（护工）聊天□参加保健讲座□看电视，电影□旅游□打麻将，天九□康复训练□听音乐，唱歌（粤曲等）□参加慰问活动□游园活动□广场舞□其他（请注明） 第3页 共3页