2023年医疗安全专项整顿方案.doc

医疗平安专项整顿方案 按照省市安排，根据医疗质量管理方法和国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗平安管理和风险防范工作的通知，结合我院实际，制定本方案。 一、总体要求 坚持以人为本，以提高人民健康水平为核心，以持续改进医疗质量和医疗平安，提升医疗效劳同质化程度为工作目标，标本兼治、重在治本，完善监管，强化整改，消除隐患，切实保障人民群众就医平安。开展医疗质量平安集中整顿要与改善医疗效劳行动方案、“平安医院〞创立相结合，突出重点，务求实效。一是要加强宣传教育，提高思想认识，切实增强责任意识、质量意识、平安意识；二是要明确管理职责，落实管理责任，切实形成人尽其责，层层把关的责任管理体系；三是要强化整改，消除隐患，完善重点部门、重要岗位、重要环节、重点操作医疗质量平安的监管，切实保障群众就医平安；四是要强化制度落实，进一步完善医疗质量平安监管体系，形成长效机制，常抓不懈。 二、整顿范围和活动时间 活动时间2023年2月15日至3月15日 三、主要内容 加强医疗质量平安监管，落实医疗效劳平安措施；强化制 1度建设，构建医疗平安与风险管理体系，突出重点部门、重点部位、重点环节和重点操作医疗平安管理；加强风险管理，消除平安隐患；严格履行监管责任，建立医疗质量平安责任追究机制，切实保障医疗质量和医疗平安。 （一）加强制度建设，确保落实到位。 1.健全医疗质量平安制度，并在诊疗活动中严格遵守。细化首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术平安核查制度、手术分级管理制度、新技术和新工程准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息平安管理制度等18项医疗质量平安核心制度。 2.健全院、科两级医疗效劳质量平安管理组织，加强组织领导，制定并严格落实各级人员岗位职责，落实院科主体责任。 3.完善规章制度和措施，定期开展医疗质量平安分析、评价，查找医疗质量平安隐患，针对问题制定并落实整改措施。 4.完善医疗纠纷防范和处置机制，制定重大医疗质量平安事件、医疗事故防范预案和处理程序。 5.建立医疗质量平安事件信息采集、记录和报告相关制度，按照规定通过网络及时、准确、完整报告医疗质量平安事件。 6.落实防范非医疗因素引起的意外伤害事件措施和患者平安目标，鼓励自愿报告不良事件。 （二）加强风险管理，消除平安隐患。 21.建立健全本机构医疗平安与风险管理体系，完善医疗平安管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。 2.加强围产期平安、围手术期平安、有创操作、危急值报告、实验室平安风险管理，及时消除平安隐患。 3.认真贯彻落实医院感染管理相关制度和标准，建立对医院感染重点部门、重点环节的平安风险监控和管理机制，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。 4.加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等平安信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。 （三）突出管理重点，保障患者平安。 1.加强对于重点部门、重点环节和重点操作的平安风险管理，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室、麻醉科、口腔科及实验室等医疗风险较高的科室和部门的标准管理与风险防范力度。要重点加强对针刺、小针刀等中医侵入性治疗操作，以及针灸针具、拔罐器具、药浴容器等器具消毒灭菌情况进行督导检查。 2.认真执行清洗、消毒隔离制度，落实医务人员手卫生标准，严格标准临床操作，遵守无菌操作规程，做到质量控制过程有记录和可追溯，最大限度地减少医院感染的发生。有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 33.强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原体的识别、监测与管控。遵循“标准预防〞和“基于疾病传播途径的预防〞原那么实施防护与隔离，采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。尤其对涉及操作范围大、过程较为复杂的有创操作，以及不同个体之间可能发生血液、体液、分泌物等接触的相关临床诊疗操作，要加大管理力度，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。 4.加强呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等医院感染控制工作，预防及控制多重耐药菌感染。 5.加强临床用药管理，保障用药平安。认真贯彻落实药品管理法抗菌药物临床应用管理方法医疗机构药事管理暂行规定处方管理方法抗菌药物临床应用指导原那么麻醉药品临床应用指导原那么和精神药品临床应用指导原那么等有关法律、法规和标准，定期开展处方点评，促进合理用药，保障患者用药平安。 6.医疗废物收集、转运、暂存管理标准。 （四）加强医疗技术管理，保证医疗技术临床应用平安、有效。 1.健全并落实医疗技术临床应用管理规章制度、手术分级制度。认真梳理本机构开展限制临床应用医疗技术工程，建立医疗技术管理档案，实行手术分级授权动态管理。 2.开展限制临床应用技术要符合相关规定。 43.建立医疗技术临床应用评价机制，开展医疗技术临床应用评估，确保临床应用平安性、有效性和适宜性。 4.定期向卫生计生行政部门报告限制临床应用医疗技术的临床应用情况：包括诊疗病例数、死亡例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反响、平均费用、平均住院日、随访情况、医疗纠纷发生情况等。 5.杜绝违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术，不使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动。 （五）加强教育培训，营造平安文化 1.开展全员职工医疗质量平安教育，提高医务人员质量平安意识和风险防范意识。 2.建立岗前培训制度，重点关注新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等人员的岗前培训，抓好薄弱环节。 3.强化全院、全员“三基〞、“三严〞训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床效劳能力和技术水平。 4.形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗平安、人人落实医疗平安的良好文化气氛。 四、保障措施 （一）严格监管责任。医院行政科室要切实履行监管职责，指导各科室做好医疗平安管理和风险防范各项工作，建立医疗平安责任追究制度。要对专项整顿做出安排部署，制定具体方 5案，明确责任，加强监管，切实做到“领导到位、措施到位、责任到位、工作到位〞，抓好落实。 （二）加强督导检查。整顿集中活动月期间，院领导要围绕专项整顿的主要内容和要求，加强组织领导和督导检查，深入一线，发现问题，及时整改，确保各项措施落实到位。 2023.2.21 第二篇：医疗平安专项整顿方案医疗平安专项整顿方案 为进一步加强医疗平安管理，防范医疗平安风险，切实维护好人民群众身体健康和生命平安，认真落实市卫生计生委市医疗平安专项整顿方案和我县卫生计生局县医疗平安专项整顿方案精神，健全医疗质量控制体系和医疗平安监管体系，持续改进医疗质量，保障医疗平安，认真开展医疗质量与平安管理综合整治活动。为确保活动取得实效，结合我院工作实际，制定本整顿方案。 一、活动目的 通过开展医疗质量与平安管理综合整顿活动，进一步强化广阔医务人员全心全意为人民效劳的宗旨，牢固树立“以病人为中心〞的效劳理念，增强医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风，切实保障人民群众就医平安；强化整改，消除隐患，完善重点部门、重要岗位，重要环节，重点操作医疗质量平安的监管，切实保障群众就医平安；进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善效劳态度，标准效劳行为，提高医疗质量，确保医疗平安，有效防范医疗平安事件的发生。 二、成立专项整顿活动领导小组 组长：院长 副组长：副院长成员：各科室主任 领导小组办公室设在医务科，医务科牵头负责综合整治活动的组织及实施。 三、整队范围 医院各科室 四、整顿内容 （一）抓制度建设，促医疗平安 1.健全医疗质量平安制度，并在诊疗活动中严格遵守。细化首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度，急危重患者患者抢救制度，术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术平安核查制度、手术分级管理制度、新技术和新工程准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息平安管理制度等18项医疗治疗平安核心制度。在坚持上级医师查房制度的根底上，落实行政查房制度。 2.完善规章制度和措施，定期开展医疗质量平安分析、评价，查找医疗治疗平安隐患，针对问题制定并落实整改措施。 3.完善医疗纠纷防范和处理机制，制定重大医疗质量平安事件，医疗事故防范预案和处理程序。 4.落实防范非医疗因素引起的意外伤害事件措施和患者平安目标。 （二）加强风险管理，消除平安隐患。 1.完善医疗平安管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。 2.加强围产期平安、围手术期平安、有创操作。 3.认真贯彻落实医院感染管理相关制度和标准，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。 4.加强对药品和医疗和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处理工作。 （三）突出管理重点，保障患者平安。 1.加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强手术室、消毒供应室、新生儿病房、重症监护室、感染性疾病科、产房、口腔科、血液透析科的管理，有效预防和控制院内感染。 2.认真执行清洗、消毒隔离制度，落实医务人员手卫生标准，严格标准临床操作，遵守无菌操作规程，最大限度的减少医院感染的发生。有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器具、器械不得重复使用。 3.强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原体的识别、监测与管控。 4.加强呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等医院感染工作，预防及控制多重耐药菌感染。 5.加强临床用药管理，保障用药平安。落实处方点评制度，做到处方书写标准，药物使用合理，与临床诊断相符。实施临床药学效劳，指导临床合理用药。认真贯彻落实药品管理法抗菌药物临床应用管理方法医疗机构药事管理暂行规定处方管理方法抗菌药物临床应用指导规那么麻醉药品临床应用指导原那么和精神药品临床应用指导原那么等有关法律、法规和标准，定期开展处方点评，促进合理用药，保障患者用药平安。 （四）加强医疗技术管理，保证医疗技术临床应用平安、有效。 开展限制临床应用技术要符合相关规定，开展医疗技术临床应用评估、确保临床应用平安性、有效性和适宜性。不使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动。 （五）加强教育培训，营造平安文化。 围绕医疗质量与平安管理综合整治活动主题，采取多种形式广泛宣传整治活动的意义，营造人人知晓、积极参与的良好气氛，到达思想重视、排查彻底、整改有力；分级分层开展全员培训，利用院周会、医疗质量专题会、科室晨会等形式开展医疗质量与平安教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、平安责任意识。同时，切实加强管理