2023年菏泽地区城镇职工基本医疗保险实施办法.docx

菏泽地域城镇职工根本医疗保险施行方法 第一章 总那么 第一条为习惯树破社会主义市场经济体系的请求，保 障职工的根本医疗，完美社会保证系统，增进经济开展，依照国 务院对于树破城镇职工根本医疗保险轨制的决议（国发（1998） 44号）跟山东省树破城镇职工根本医疗保险轨制施行方案 政发（1998）94号）及国度跟省有关规那么，联合我区实践，制订 本方法。 （鲁 第二条树破城镇职工根本医疗保险轨制（以下简称 “根本医疗保险〞）的任务是：依照树破社会主义市场经济体系的总 体请求，依照财务、用人单元跟团体的接受才能，在全区树破保 障职工根本医疗需要的社会医疗保险轨制。 第三条树破根本医疗保险的原那么： （一）根本医疗保险遵照权益与任务相对应，筹资跟保证 程度与经济跟社会开展程度相习惯； （二）城镇一切用人单元及其职工都要参加根本医疗保险， 履行属地治理，履行一致政策； （三）根本医疗保险费由用人单元跟职工单方独特担负； （四）根本医疗保险基金的收缴与领取，应以收定支、先 收后支、进出均衡； （五）根本医疗保险基金施行社会兼顾与团体账户相联合。 第二章掩盖范畴、工具跟兼顾档次 第四条凡驻我区内的城镇一切企业（国有、团体、合 资、股份、外商投资、私营企业等）、构造、奇迹单元、社会团 体、平易近办非企业单元（以下统称用人单元）及其职工（以下统称 职工）跟退休职员（含按国发（1978）104号文件规那么操持的退 职职员，下同），均属掩盖范畴跟工具，不分附属关联都要参加 我区的根本医疗保险。 具有前提的州里企业及其职工、城镇集体业主及其从业人 员可逐渐归入根本医疗保险范畴。 第五条根本医疗保险全区一致政策、一致轨制，履行 低程度起步、分步施行、逐渐到位，暂以县市为单元履行根本医 疗保险费社会兼顾，逐渐过渡到地域兼顾。 第三章治理机构及职责 第六条休息跟社会保证局部主管行政区的根本医疗保 险任务。要紧职责是： （一）制定根本医疗保险的开展方案、政策跟治理方法； （二）考核根本医疗保险基金的预决算，制订外部财务会 计、审计跟统计轨制，并担任反省履行状况，会同有关局部增强 对根本医疗保险基金的监视跟治理； （三）监视反省根本医疗保险政策、轨制的履行状况，提 出进一步空虚完美的看法跟建议； （四）会同有关局部制订根本医疗保险定点医疗机构、定 点批发药店资历鉴定跟治理以及基金的收缴、领取、结算等有关 方法； （五）审批、撤消医疗机构、批发药店根本医疗保险的定 （六）会同有关局部监视、反省定点医疗机构、定点批发 点资历； 药店的医、药效劳品质； （七）担任和谐医、患、药、保之间的关联，会同有关部 门妥当处置根本医疗保险中的有关争议。 第七条休息跟社会保证局部所属的社会医疗保险包办 机构，详细担任根本医疗保险营业。要紧职责是： （一）担任根本医疗保险基金的筹集、治理跟领取； （二）担任体例、履行根本医疗保险基金预决算，并活期 讲演履行状况； （三）断定根本医疗保险定点医疗机构、定点批发药店， 监视反省其协定履行状况； （四）担任职工根本医疗保险的查问任务； （五）向根本医疗保险定点医疗机构、定点批发药店派驻 稽察员，并担任治理； （六）做好响应的配套效劳任务。 第八条财务、卫生、药品监视、物价、审计、工 商治理等局部依照各自职责做好根本医疗保险任务。 第四章根本医疗保险基金的筹集与树破 第九条用人单元均须向社会医疗保险包办机构操持基 本医疗保险注销。 本方法施行前已参加根本养老保险的用人单元， 应自本办 法发布之日起30日内，持养老保险注销证件正本，到同级社会医 疗保险包办机构依法操持医疗保险注销。 本方法施行前未参加根本养老保险的用人单元， 应自本办 法发布之日起30日内，持营业执照、同意成破证件或其余批准执 业证件、国度品质技巧监视局部发表的构造机构一致代码证书及 社会医疗保险包办机构规那么的其余有关证件、资料，到同级社会 医疗保险包办机构请求操持根本医疗保险注销。经社会医疗保险 包办机构考核赞同后，发给根本医疗保险注销证件。 本方法施行后成破的用人单元，应自成破之日起 30日 内，按上述规那么到同级社会医疗保险包办机构操持注销手续。 地方、省、地属单元驻县市的分支机构到地点县、市社会 医疗保险包办机构操持注销手续。 第十条用人单元的根本医疗保险注销事项发作变卦或 者停止的，该当自变卦或许停止之日起30日内，到社会医疗保险 包办机构操持变卦或许注销根本医疗保险注销手续。 第十一条 根本医疗保险费由用人单元跟职工团体独特 担负。 （一）用人单元缴费。用人单元以全体职工月人为总额（即 “缴费人为〞）为基数，按6%的比例交纳。 （二）职工团体缴费。以自己缴费人为为基数，按 2%的 比例交纳。由用人单元代扣代缴。缴费人为低于上年度全区职工 均匀人为的，以上年度全区职工均匀人为为基数，超越上年度全 区职工均匀人为300%的，以300%为基数。 职工自退休的次月起，自己不再交纳根本医疗保险费。 已进入再赋闲效劳核心的企业下岗职工的根本医疗保险 费，包含单元缴费跟团体缴费，以上年度全区职工均匀人为的60% 为基数，均由再赋闲效劳核心依照规那么的费率交纳。 跟着我区经济开展跟职工人为支出的进步，经省同意，用 人单元跟职工缴费率可做恰当调剂。 第十二条 用单元应照实申报缴费基数，经社会医疗保 险包办机构审定后，务于每月10日前交纳当月的根本医疗保险 费，不得拖欠、拒付。有前提的能够趸缴当季或年度的根本医疗 保险费。新参保单元初次缴费时，先交纳 费做为启动资金。 1个月的根本医疗保险 用人单元不按本方法例那么实时足额交纳根本医疗保险费 的，其退职职工跟退休职员发作的医疗用度，不得从根本医疗保 险兼顾基金中领取。 第十三条 用人单元因消除、遣散或许其余缘故停止的， 其欠缴的根本医疗保险费本息，由社会医疗保险包办机构依照国 家有关执法、法例的规那么予以了债。 第十四条 用人单元被吞并、吞并、分破、租赁、承包 跟让渡等，其欠缴的根本医疗保险费及本钱由合吞并、分破、租 赁、承包跟受让的单元担负。 第十五条 企业依法宣布停业时，必需依照中华国平易近 共跟国企业停业法及有关规那么，一次性优先了债所欠缴的根本 医疗保险费跟退休职员10年的医疗保险费（按当地昔时退休职员 人均医疗用度标准盘算）后，社会医疗保险包办机构担任领取其 退休职员的根本医疗保险用度。 第十六条 根本医疗保险费的列支渠道： （一）国度构造、由财务供应经费的奇迹单元，从“常常 性支出〞的“社会保险费〞中列支； （二）奇迹单元，从“奇迹支出〞的“社会保证费〞（专职从 事经营运动的职工缴费列“经营支出〞）中列支； （三）企业退职职工从“敷衍福利费〞中列支，退休职员从“劳 动保证费〞中列支。 第五章根本医疗保险基金的运用与治理 第十七条树破根本医疗保险团体账户跟兼顾基金。 （一）职工团体交纳的根本医疗保险费，全体计入团体账 户。 用人单元交纳的根本医疗保险费的30%阁下划入职工个 人账户，并依照职工的年纪，分不断定划入团体账户的比例。 退职职工以自己月缴费人为为基数，35岁及以下的，按 0.7%划入；36岁至45岁的，按1%划入；46岁及以上的，按1.3% 划入。 退休职员以自己养老金为基数，按4.5%划入。 根本医疗保险团体帐户治理与运用方法，另行制订。 （二）用人单元交纳的根本医疗保险费划入团体帐户后的 余额，做为根本医疗保险兼顾基金，由社会医疗保险包办机构统 一治理跟运用。 第十八条 团体帐户跟兼顾基金的领取范畴分别为：个 人帐户要紧用于领取门诊医疗用度跟规那么由团体担负的别的医疗 用度，兼顾基金要紧用于领取住院医疗用度。团体帐户跟兼顾基 金分不核算，不相互透支、挤占。 对在社会医疗保险包办机构指定的医疗机构进展的局部 年夜型医疗装备反省、专门医治跟严峻慢性病种的门诊用度，参保 职员起首自付必定比例，其余局部经社会医疗保险包办机构同意 后，从兼顾基金中赐与领取。详细方法由地域休息跟社会保证部 门另行制订，并报行署存案。第十九条兼顾基金领取住院用度， 每参保年度设置起付标准跟最高领取限额，普通每年 5月尾前， 由地域休息跟社会保证局部发布。起付标准原那么上操纵在上年度 全区职工均匀人为的10%阁下，最高领取限额原那么上操纵在上年 度全区职工均匀人为的4倍阁下。 在一个参保年度内，依照定点医疗机构的差异级不，制订 差异的兼顾基金的起付标准。一个医疗年度（ 12个月）内，屡次 住院的，从第1次住院起，当前逐次恰当落低起付标准。兼顾基 金起付标准以下的住院医疗用度，由职工从其团体帐户中领取或 自傲。 本参保年度内，初次在一、二、三级医疗机构住院的医疗 费，兼顾基金起付标准分不为600元、750元、900元，在一个 医疗年度内，第2次住院的起付标准分不下落100元，从第3次 住院不再设起付标准。本参保年度兼顾基金领取住院用度的最高 领取限额为24000元。 第二十条 职工住院医疗用度在起付标准以上，最高支 付限额以下局部，团体初次领取必定的比例，再由兼顾基金领取， 履行“分段盘算，累加领取〞的方法：起付线以上至5000元，团体 自付20%；5001－10000元，团体自付18%；10001－20220元， 团体自付15%；20221元以上，团体自付10%。退休职员比以上 规那么的退职职工的自付比例分不落低 4个百分点。 第二十一条 职工急诊、挽救可到就近的定点或非定点 医疗机构医治，但必需在24小时外向其保险关联地点社会医疗保 险包办机构申报，不定时申报的，所发作的医疗用度自傲。 在非定点医疗机构挽救医治的，病情根本波动后转职工所 在单元定点医疗机构接着医治。 第二十二条 职工转属地外医疗机构住院诊治，须由所 在兼顾区内最初级不定点医疗机构两名以上主任医师提出转诊意 见、该医疗机构的医疗保险治理办公室实时检察、并报社会医疗 保险包办机构同意。职工转属地外医疗机构住院医疗用度自付比 例，比属地医疗高10个百分点。私自转诊的医疗用度，由团体自 负。详细方法由地域休息跟社会保证等局部制订，并报行署存案。 第二十三条 职工暂时外出，应选择当地的定点医疗机构跟定 点批发药店就医、购药。对发作的住院医疗、医药费，先由团体 或用人单元按规那么垫支，而后由用人单元凭病历或病历复印件、 用度票据等有关资料，一致送社会医疗保险包办机构检察赞同后， 按不低于职工转属地外就医团体自付比例的原那么，予以报销。具 体方法由地域休息跟社会保证等局部制订，并报行署存案。 第二十四条 驻外机构职工跟因任务需要驻当地一年以 上、异地安排跟临时寓居异地的退休职员，履行门诊跟住院医疗 用度按参保年度定额治理，在地域上年度人均门诊跟住院医疗费 用的根底上，参照当地职工根本医疗保险程度酌情添加 详细方法由地域休息跟社会保证等局部另行制订， 10%阁下。 并报行署存案。 第二十五条 以下状况不属于根本医疗保险范畴： （一）种种安康体检所需用度； （二）因公出国、出国省亲、调查、深造、讲学或赴港、 澳、台地域时期的医疗、医药用度； （三）因烈性沾抱病跟严重天然灾祸所发作的医疗、医药 费； （四）因交通及医疗事变发作的医疗、医药费； （五）因守法破功、酗酒、打斗、他杀、自残等所发作的 医疗、医药费； （六）工（公）伤或工（公）伤宿病复发、职业病、女职 工生养等医疗、医药用度领取方法另行制订； （七）执法法例等规那么其余应由团体所承当的