2023年医保违规处理制度.docx

医保违规处理制度 为了保障参保人员的根本医疗需求，标准医疗保险资金使用，根据XX省根本医疗保险监督管理方法、XX省执业医师医保政策培训手册的相关规定，针对不标准的医疗行为，制定如下违规处理规定。 1、临床医生应根据参保人员的病情，按照根本医疗保险有关诊疗工程、医疗效劳设施以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗工程，合理确定用药。 2、为参保人员提供医疗效劳，应当遵守根本医疗保险有关诊疗工程、医疗效劳设施、用药范围、支付标准的规定以及物价部门确定的各项收费标准，向参保人员提供医疗费用结算单据。 3、门诊挂号人员和门诊临床医生在为参保人员提供相关医疗效劳或者提供配药效劳时，应当核验参保人员的根本医疗保险凭证。 4、有以下行为之一的，医保管理小组应当责令改正，同时报告主管领导，经院医保管理小组讨论后，可处以警告或经济处分。 （1）未按照规定核验根本医疗保险凭证，未规定使用根本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行根本医疗保险费用结算的； （2）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解等方式，虚构医疗效劳或者提供不必要的医疗效劳，进行根本医疗保险费用结算的； （3）违反根本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行根本医疗保险费用结算的； （4）相关科室或者工作人员严重违反根本医疗保险规定的，市人力资源社会保障局可以采取暂停其根本医疗保险费用结算按支付的措施。 第二篇：医保违规处理制度医保违规处理制度 一、定点医疗机构应严格遵守XX市医疗保险政策规定杜绝以下行为的发生： 1、不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方； 2、违反药品价格政策； 3、向参保人员出售假药、劣药； 4、为参保人员个人账户套取现金； 5、用参保人员个人账户支付主副食品、化装品、日用品等非医疗物品的费用； 6、其他违反根本医疗保险政策规定的行为。 二、定点零售药店医保管理制度及管理规定 1、为加强定点零售药店的管理，标准定点零售药店的效劳，保障参保人员用药平安，根据国家，省，市政府及社会劳动保障部门公布的城镇职工根本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理方法特制定本制度。 2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高根本医疗保险管理效劳水平，努力为广阔参保人员提供优质高效的效劳。 3、严格按照有关规定标准工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 4、坚持数据备份工作，保证网络平安通畅。 5、准确做好医保数据对账汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 6、认真做好目录维护工作，及时上传增，减工程，确保目录维护工作准确无误。 7、根本医疗保险药品销售管理规定： （1）在为参保人员提供配药效劳时，应检验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证，卡，人一致。 （2）严格执行处方药和非处方药管理规定。 （3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。 （4）根本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量，需长期服药的慢性病，老年病，处方量可放宽至一个月。但必须注明理由，抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。 第三篇：医保违规处理制度[大全]日照仁爱风湿病医院关于医疗保险工作违规处理制度 为加强我院根本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保我院根本医疗保险基金平安，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反根本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理方法： 一、医院工作人员有以下行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至20230%的罚款。 1、相关科室工作人员知道住院人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。 2、不严格执行诊疗标准和首诊负责制，以种种理由推诿患者入院或随意为患者办理转诊转院手续，或随意放宽入院条件，将门诊治疗人员收入住院治疗或成心拖延住院天数的。 3、医院医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。 4、对我院发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。 5、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。 6、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车开药的费用参加参保患者的住院医疗费用中或将根本医疗用药串换成自费药品的。 7、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按根本医疗住院政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行根本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。 8、治疗医生向参保患者竭力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道成心拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。 9、有关科室默许参保患者挂床治疗的。 2023、医院有关工作人员无视国家物价政策及根本医疗保险政策规定，擅自分解收费工程和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。 二、以下情况，处以20%至20230%的罚款，取消有关科室收治医保病人资格。 1、有关科室当年因医疗费用超标问题或相似问题曾受到XX市社保处及XX市卫生局点名通报批评和责令整改的，以费用超标罚款金额为基数，按20%至20230%处以罚款，取消有关科室收治医保病人资格。 2、有关科室在收治医保病人中，患者发生的住院医疗费用连续两年超过双方协议明确控制标准，且责令整改没有成效，患者的住院医疗费用不合理现象比较明显的，取消该科室收治医保病人资格。 三、有以下行为之一者，在点名通报批评的同时，除全部追回套取的医疗费用外，并按套取金额数的3至5倍处以违约金，直至取消有关科室收治医保病人资格。有关医务人员构成犯罪的，由本院申请司法处理： 1、有关科室和有关医务人员集体编造病历，住院资料，恶意骗取医疗保险基金的。 2、本院负责医疗保险的工作人员对医务人员违规违纪的行为不采取积极的组织措施，包庇纵容违规违纪医务人员的医疗行为或帮助其开脱责任，套取医疗保险基金数额较大，情节特别恶劣，其行为在社会上引起公愤的。 3、治疗医生在治疗参保患者中发生人为的重大医疗事故，在城镇职工和城镇居民中引起了强烈不满，参保人员要求取消定点医院资格的。 4、相关科室及相关科室人员违反国家卫生主管部门公布的法规行为的。 日照仁爱风湿病医院院务处 2023年4月份 第四篇：医保违规处理制度（3）（定稿）医疗保险工作违规处理制度 为加强根本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保根本医疗保险基金平安，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反根本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理方法： 一、工作人员有以下行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至20230%的罚款。 1、相关科室工作人员知道就诊人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。 2、医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。 3、对发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。 4、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。 5、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车开药的费用参加参保患者的医疗费用中或将根本医疗用药串换成自费药品的。 6、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按根本医疗政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行根本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。 7、治疗医生向参保患者竭力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道成心拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。 8、有关科室默许参保患者挂床治疗的。 9、诊所有关工作人员无视国家物价政策及根本医疗保险政策规定，擅自分解收费工程和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。 三、有以下行为之一者，在点名通报批评的同时，除全部追回套取的医疗费用外，并按套取金额数的3至5倍处以违约金，直至取消有关科室收治医保病人资格。有关医务人员构成犯罪的，由本所申请司法处理： 1、有关科室和有关医务人员集体编造病历，恶意骗取医疗保险基金的。 2、负责医疗保险的工作人员对医务人员违规违纪的行为不采取积极的组织措施，包庇纵容违规违纪医务人员的医疗行为或帮助其开脱责任，套取医疗保险基金数额较大，情节特别恶劣，其行为在社会上引起公愤的。 3、治疗医生在治疗参保患者中发生人为的重大医疗事故，在城镇职工和城镇居民中引起了强烈不满，参保人员要求取消定点医院资格的。 4、相关科室及相关科室人员违反国家卫生主管部门公布的法规行为的。 第五篇：违规医保开通申请书申请书 尊敬的社保中心领导： 我店自三月份暂停医保刷卡效劳后，在公司医保管理领导小组的要求下，深入学习医保卡使用标准、医保政策以及公司医保管理制度，深刻认识到违规刷卡对医保管理工作造成的影响。医保刷卡效劳暂停后，也给附近持卡顾客造成了诸多不便，通过给顾客宣传讲解，顾客也明白了医保卡专卡专用的重要性，表示理解并支持我们的工作。 通过此次事件，我店全体员工均认识到标准使用医保卡的重要性。在以后的工作中，全力做好顾客宣传工作，维护医保卡使用的标准性和严肃性，全力配合社保中心的医保管理工作。为更好的效劳周边持卡顾客，望领导同意恢复我店医保刷卡效劳。 XX省医药超市南关街店 2023-6-2023 第10页 共10页