2023年区政办新农合医保管理办法.docx

区政办新农合医保管理方法 第一条为深化贯彻落实“三个代表〞重要思想，初步建立农村医疗保障体系，解决农村“因病致贫、因病返贫〞问题，促进经济进展和社会稳定，依据中共中心、国务院关于进一步加强农村卫生工作确实定，国务院办公厅转发的卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见及中共市委、市人民政府关于深化医药卫生体制改革的意见等有关规定，结合本区实际，制定本方法。 其次条新型农村合作医疗保险工作实行“政府领导、资金统筹、管办分别、保险参与、定额报销、略有结余〞的原那么。 第三条新型农村合作医疗保险工作实行政府领导，部门监管，政府、集体和个人三方投入，专业公司承办的模式。 其次章参与对象 第四条具有本区户籍的农村居民，可以自愿参与新型农村合作医疗。 已经参与城镇职工根本医疗保险或者城镇居民根本医疗保险的农村居民，不得同时参与新型农村合作医疗。 第三章资金筹集 第五条新型农村合作医疗保险统筹金以年度为单位征缴，并按整户参保(老人单独立户，其户口在本社区或村的子女必需同时以户为单位参保)的原那么一次缴清，实行一人一证（卡），一人一号的新型农村合作医疗证（卡）制度。 第六条统筹金筹集标准及方法： 筹集标准：每人每年340元。 市、区两级财政按全区实际参保人数每人每年130元的标准补贴，街道财政按各街道实际参保人数每人每年90元的标准补贴，社区（村）按本社区（村）实际参保人数每人每年55元的标准补贴，个人具体征缴标准和方式如下： 一、区内常住农业人口每人每年自负65元； 二、农村五保供应对象、低保户（由区民政局核定）个人应缴纳局部由区财政担当，个人不缴纳； 三、70岁以上老年人（由公安分局核定）个人缴纳局部，由区、街道两级财政按6：4的比例负担，个人不缴纳； 四、独生子女及其父母（由区计生局核定）在各级补助的根底上，再由区财政对每人每年增补1元，街道、社区（村）对每人每年各增补1.5元，增补局部纳入独生子女大病补助金账户，特地用于独生子女及其父母的大病补助； 五、农转农人员(含本区或区外转入)，只要履行所在社区（村）义务，可享受社区（村）补助局部，没有履行所在社区（村）义务的，由所在社区（村）召开社区（村）居民代表会议争辩确定是否赐予补助； 第七条新型农村合作医疗保险统筹金的征缴工作坚持逐级负责的原那么，个人筹资局部由社区（村）以户为单位收缴，并开具由省财政部门统一印制的“省新型农村合作医疗统一收据〞。由街道办事处负责将各社区（村）与个人资金，连同街道补贴局部统一上缴区财政。征缴工作的完成状况纳入区委、区政府对街道年度目标责任制管理考核内容。 第八条参保社区（村）以户为单位参与，比例不低于应参保人数的80%。 第九条实行统筹金征缴入库截止日制度，限定每年的11月30日为征缴入库截止日，报销期限为每年度的1月1日至12月31日。 第四章资金管理 第十条中国人寿保险股份市分公司依据公开、公正、公正的原那么管理使用统筹金，做到专款专用，不得挤占、挪用或不合理报销。 新型农村合作医疗沉淀资金、当年收取统筹金，存入新农合财政专户监督管理使用，由财政部门与银行签订保值、增值规划；每季度按医疗费用报销需要预拨到新型农村合作医疗统筹金专户，由新型农村合作医疗保险监督管理办公室每月按上月报销金额预拨保险公司，每年终决算；如本保险年度统筹金专用账户消逝赤字由区财政担当；日常代管业务中消逝的违规赔案、错误赔案、财务管理等方面失误造成的经济损失由中国人寿保险股份市分公司担当。 区财政每年支付中国人寿保险股份市区支公司承保管理费90万元人民币。 第十一条在统筹金中提取二次报销金，年度二次报销金规模为200万元,独生子女及其父母增补4元局部作为独生子女大病补助金，由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室批准，分别用于患大病参保对象的二次报销和独生子女及其父母大病补助。上年度结余的二次报销金超出规模局部，转为下一年度统筹基金使用。 第十二条新型农村合作医疗风险基金作为专项储藏资金，由区财政局依据3％左右的比例每年从筹集的合作医疗基金中提取，建立新型农村合作医疗风险保障金账户。风险基金的规模把握在年筹集总额的10％左右，大于规定的规模后不再连续提取。 第十三条乐观挂念民政部门推行农村医疗救助制度，对因患大病经合作医疗保险报销后生活仍有困难的低保户等特殊体，由民政部门负责进行医疗救助。 第五章报销、补助范围及标准 第十四条参保人在报销期限内因患病在定点医院或规定的医疗机构中住院诊治的，符合市新型农村合作医疗报销药物名目的药费和市社会根本医疗保险诊疗效劳项目规定报销范围内的住院治疗费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按规定比例予以报销。 第十五条因急症或转诊在非定点医疗机构住院诊治的，符合市社会根本医疗保险规定报销范围内的住院治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按规定比例予以报销。 第十六条参保人在报销期限内因患特殊病种，在指定医院发生的病种范围内的门诊诊疗费用，可纳入合作医疗保险统筹金支付范围。 特殊病种20种： 1.尿毒症患者的透析治疗；2.器官移植的抗排异治疗；3.白血病需连续放、化疗治疗;4.恶性肿瘤放、化疗；5.再生障碍性贫血；6.Ⅰ型糖尿病；7.Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、四周神经并发症或肢端坏疽之一者）；8.系统性红斑狼疮（合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；9.骨髓特殊增生综合症；10.股骨头缺血性坏死保守治疗；11.脑出血后遗症治疗；12.脑堵塞后遗症治疗；13.心肌堵塞康复治疗；14.高血压病三期；15.风湿性心脏病（伴有左心功能衰竭者）；16.肺源性心脏病（伴有右心功能衰竭者）；17.重度肝硬化（失代偿期）；18.类风湿性关节炎（活动期）；19.肾病综合症；20.原发性骨髓纤维化。 第十七条不予报销范围： 一、自购药品及市新型农村合作医疗报销药物名目和市根本医疗保险诊疗效劳项目规定报销范围之外的药费和有关诊疗费用； 二、未在规定的医疗机构诊治的医疗费用； 三、规划免疫保偿范围内的传染病医疗费用； 四、孕期保健、正常分娩及规划生育手术所需的一切费用； 五、挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、就医路费、抢救车费、电炉费、特护费、陪住费、包房费等； 六、医疗询问、健康体检、移植的器官、输血、安装假肢、义眼、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和非功能性矫形手术、气功、按摩、非医疗性个人效劳等项目的费用； 七、因第三者造成参保人的损害（如交通事故）及意外损害所支付的住院费用，依法由第三者担当的局部及其他非应由本人支付的医疗费用； 八、工伤、职业中毒和集体食物中毒等所支付的医疗费用； 九、参保人因自杀、斗殴、吸毒、从事违法活动造成损害所支付的医疗费用； 十、挂名不住院、冒名顶替等行为发生的医疗费用； 十一、在香港特殊行政区、澳门特殊行政区、台湾地区和中国境外发生的医疗费用； 十二、由于战斗、军事冲突、暴乱或者武装叛乱大事所发生的医疗费用； 十三、由于核爆炸、核辐射或者核污染大事所发生的医疗费用； 十四、区新型农村合作医疗保险工作领导小组确定的其它不予报销的费用。 第十八条报销标准： 一、符合就诊、转诊规定的，住院起付线：区内一级医疗机构100元，区内二级医疗机构300元，区外医疗机构800元；年度最高报销额不超过10万元；个人全年屡次住院，医疗费用分次结付，最高累计报销额也不超过10万元。 二、农村五保供应对象、低保户人员因病住院，各级定点医疗机构起付线均为100元。转诊住院病人起付线的扣除按转入或转出医疗机构的最高起付线标准执行（因患同一疾病住院转入、转出医疗机构时间间隔在5日内按连续住院赐予报销），全部转入、转出医疗机构的医疗费用分别计算、累加支付，最高累计报销额也不超过10万元。 三、门诊特殊病种医疗费用依据住院医疗费用报销标准赐予报销。起付线依据所就诊医院的最高起付线标准执行，门诊医疗费用累加计算，每月结报一次。在门诊治疗期间因病重需住院治疗的，住院医疗费用与门诊医疗费用分别计算。 四、实行门诊特殊疾病限额报销制度。尿毒症患者的透析治疗者、器官移植的抗排异治疗等患者每年度限额报销5万元；恶性肿瘤放、化疗、白血病需连续放、化疗、再生障碍性贫血、骨髓特殊增生综合症等患者每年度限额报销3万元；高血压三期、风湿性心脏病（伴有左心功能衰竭者）、肺源性心脏病（伴有右心功能衰竭者）、重度肝硬化（失代偿期）、类风湿性关节炎（活动期）、肾病综合症、脑出血后遗症治疗、脑堵塞后遗症治疗、心肌堵塞康复治疗、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、四周神经并发症或肢端坏疽之一者）、系统性红斑狼疮（合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）、原发性骨髓纤维化、股骨头缺血性坏死保守治疗患者每年度限额报销1800元；门诊特殊疾病赐予门诊限额报销后，门诊费用不再享受二次报销和独生子女及其父母大病补助。 五、参合居民在报销期限内因急症或转诊在非定点医疗机构住院诊治发生的医疗费用，按医疗机构供应的市城镇职工根本医疗保险医疗费用明细自动生成的分类数据，计算报销费用；参合居民因病在定点医院或规定的医疗机构中住院诊治发生的医药费用，按市新型农村合作医疗根本用药名目，计算报销费用；市根本医疗保险医疗效劳项目规定报销范围内的住院治疗费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按比例予以报销。 具体按以下标准报销： 1.区内一级医疗机构起付线以上报销比例75%； 2.区内二级医疗机构起付线以上报销比例55%； 3.市级医疗机构：经区内二级定点医疗机构转诊或急诊到市级定点医疗机构住院的起付线以上报销比例45%，未经区内二级定点医疗机构转诊的起付线以上报销比例35%（设过渡期，过渡期内入院的按45%比例报销，过渡期为年1月1日至3月31日）； 4.市外医疗机构：经市级定点医疗机构转诊或急诊到市外医疗机构住院的起付线以上报销比例45%（不包括香港、澳门、台湾和中国境外医疗机构），未经市级定点医疗机构转诊的不予报销。 六、国家根本药物名目（基层医疗卫生气构配备使用局部）、省增补药物名目（农村基层局部和社区局部）（版）范围内的523种药物住院报销比例在其他非根本药物比例根底上提高10%；中医药（不含中成药）住院报销比例在根本报销比例根底上提高10%，针灸、推拿、拔罐等非药物疗法住院报销比例在根本报销比例根底上提高20%。 七、区内定点社区卫生效劳中心和社区卫生室（网络管理平台建立完善之后）施行门诊统筹报销制度，不设起付线，门诊费用统筹报销比例为30%，年度最高报销限额为100元/人/年。报销范围为国家根本药物名目（基层医疗卫生气构配备使用局部）、省增补药物名目（农村基层局部和社区局部）（版）的523种药物及新农合范围内中医药和新农合范围内诊疗效劳项目。 八、对于新农合筹资缴费期后至下一个缴费期之间诞生的婴儿因病发生的医疗费用，其父母参合的可享受新农合报销政策。 第十九条大额住院医疗费用按规定报销超出封顶线的，超出局部医药费用从新型农村合作医疗保险二次报销金中赐予二次报销，个人二次报销比例最高不超过超出局部医药费用的50%。 独生子及其父母在二次报销的根底上，未报销局部再赐予局部补助，补助比例不超过未报销局部医药费用的50