2023年我国农村合作医疗保险法律制度研究.doc

我国农村合作医疗保险法律制度研究 1新型农村合作医疗概述 1.1新型农村合作医疗制度的概念 1.2新型农村合作医疗制度的背景 1.3新型农村合作医疗制度的进展 2我国新型农村合作医疗制度的立法现状及问题 2.1我国新型农村合作医疗制度的立法内容和现状 2.1.1我国新型农村合作医疗制度的立法内容 2.1.2我国新型农村合作医疗制度的立法现状 2.2我国新型农村合作医疗保险制度存在的问题 2.2.1我国新型农村合作医疗立法滞后 2.2.2参加新型农村合作医疗的主体不全面 2.2.3管理和监督不标准2.2.4异地就医机制不合理 2.2.5新型农村合作医疗经办机构的法律性质不明确2.2.6法律责任的缺失 4我国新型农村合作医疗保障制度的构建 4.1新型农村合作医疗制度的法律体系构成 4.2新型农村合作医疗法的具体内容的设想 1新型农村合作医疗概述 1.1新型农村合作医疗制度的概念 新型农村合作医疗，简称“新农合〞，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，按照“低水平，广覆盖；统帐结合，分级管理；以收定支，保障适度〞的原那么，由个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。 2022年10月，中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2023年，中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村根本医疗保障制度的地位。2023年1月29日，国家卫计委、财政部印发关于做好2023年新型农村合作医疗工作的通知提出，各级财政对新农合的人均补助标准在2023年的根底上提高60元，到达380元。 1.2新型农村合作医疗制度的背景 农村合作医疗保险是为我国农民〔农业户口〕建立的治病就医的医疗保障制度，保障农民获得根本卫生效劳，缓解农民因病致贫和因病返贫的情况。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生〞制度在落后的农村地区提供了最初的治理，为不兴旺国家提高医疗卫生提供了范本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“开展中国家解决卫生经费的唯一典范〞。但自70年代末到80年代初，随农村内的“工分制〞瓦解，赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生活资料，赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力。另外，由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运行提供资金来源，导致村内的公共卫生机构无法继续支撑而瓦解。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论根底。随着我国经济与社会的不断开展，越来越多的人开始认识到，“三农〞问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已说明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。 1.3新型农村合作医疗制度的进展 2022年10月，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度〞，“到2023年，新型农村合作医疗制度要根本覆盖农村居民〞，“从2022年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元〞，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担〞。这是我国政府历史上第一次为解决农民的根本医疗卫生问题进行大规模的投入。截至2022年12月，全国共有310个县参加了新型农村合作医疗，有1945万户，6899万农民参合，参合率到达了72.6%。按照“十一五〞规划的要求，新型农村合作医疗到2023年的覆盖面到达农村的80%以上。2023年2月17日中国政府网发布了医药卫生体制五项重点改革2023年度主要工作安排。这份文件明确，2023年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争到达70%左右。2023年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。农民个人缴费原那么上提高到每人每年60元，有困难的地区，个人缴费局部可分两年到位。2023年9月11日，国家卫生和方案生育委员会下发关于做好2023年新型农村合作医疗工作的通知：自2023年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年240元提高到每人每年280元。2023年4月25日各级财政对新农合和居民医保人均补助标准在2023年的根底上提高40元，到达320元。全国平均个人缴费标准到达每人每年90元左右。 2我国新型农村合作医疗制度的立法现状及问题 2.1我国新型农村合作医疗制度的立法内容和现状 内容从立法内容看，多数标准性文件都对新农合的概念、目的、立法依据、根本原那么、参加对象、资金筹集和管理、组织管理、医疗效劳管理等内容做出了规定，也有极少数标准性文件中规定了参合人员的权利义务和奖惩措施。现有的标准性文件都未严格规定“法律责任〞，有的附带在“监督管理〞或组织实施等章节中予以规定，但绝大多数的根本没有规定。 立法现状近年来，我国新型农村合作医疗事业蓬勃开展，农村医疗保障的立法也变得越来越重要，这引起了政府及有关部门的重视，党中央和国务院陆续出台了一系列建立新型农村合作医疗的政策，主要有：2022年10月中共中央、国务院公布关于进一步加强农村卫生工作的决定，2022年1月国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型合作医疗制度意见，2022年国务院制定并公布了突发卫生事件应急机制、国家公共卫生监测信息体系建设规划、突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划，2023年卫生部等七部委联合下发关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知等，这些充分说明，我国政府已将农村合作医疗工作纳入了其立法视野。但是我国目前尚未公布相对健全的有关新型农村合作医疗的法律或行政法规。 目前，我国农村新型合作医疗现行立法主要表现在两个方面。一是部门规章，主要有：卫生部、财政部关于完善中央财政新型农村合作医疗救助资金拨付方法有关问题的通知；国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知；中共中央、国务院关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知等二是地方政府规章，主要有：XX省人民政府公布的关于加强农村卫生工作的决定，XX省人民政府公布的XX省农村牧区新型合作医疗管理方法，宁夏回族自治区公布的新型农村合作医疗试点工作指导意见，等。 总之，我国新型农村合作医疗立法还处于起步阶段，虽然有关新型农村合作医疗的法律或行政法规较少，地方政府公布的规章相对较多，但开展不平衡。新型农村合作医疗法制建设与其他领域的立法状况相比整体滞后，尤其是在农村医疗保障的资金筹集方式、政府职能定位、立法价值取向、法律实施与监督机制等方面仍存在许多的缺乏。 二、新农合实施中存在的问题1立法层次偏低，法规之间相互冲突 在全国范围内，新型农村合作医疗制度已普遍推行，但至今国家还没有一部特定的专门针对新农合的法律，新型农村合作医疗制度目前还处于无法可以的状态。虽然在一些起步早、经验较足的地方已制定了一些地方性法规或规章，对当地的新型农村合作医疗工作的开展发挥了积极作用，但是它仍有一定的局限性，缺乏法律和法规的制度保证。而且各地在执行文件时的理解不同，具体的实施也就大相径庭。立法滞后使得其缺乏法律依据，从而使得新型农村合作医疗制度无法得到保障，只能依靠行政手段和政策规定推行该制度。现有的各种决定、条例、规定和通知之间，衔接和联系也不够，甚至有些条例之间还相互冲突。 总之，我国现行的新型农村合作医疗立法，还没有形成一个比拟完整的体系，给农村医疗保障法规的实施带来了不良影响。由于没有法律保证，农民对国家农村卫生政策的稳定性信心缺乏，参加新型农村合作医疗的积极性不高。加上新型农村合作医疗各个主体的权利义务明确，一旦农民的利益受损，很难找到途径寻求法律救济，这严重降低了农民参保的积极性。 2参加新型农村合作医疗的主体不全面 现行的新型农村合作医疗条例均规定了农民是其参加主体，而并未包括没有参加城镇职工根本医疗的农村居民。因此这些农村居民的身体健康就得不到保障，同时也不利于农村的城镇化建设，缩小城乡差异 3管理和监督不标准 〔1〕信息系统成摆设。参加新型合作医疗农民的各项相关记录都进入计算机管理系统，能有效防止“病后参保〞及借用他人医疗证报销这类情况的发生；各定点医疗机构每天把本单位医疗接纳的住院病人以及兑付情况，上传给当地的合管办，合管办也就能及时了解每天的兑付费用情况。 但由于开发新农合管理软件的人往往不参与业务流程的管理，参合人员根底信息的采集、录入、修正等工作量大，出错率高，且错误后不能及时修改；软件缺少资源共享的机制，政府各部门未能将信息共享，致使网络投入与利用率成反比。所以研发与使用信息不对称，使得信息系统成为了摆设 〔2〕经办人员素质参差不齐。目前多数地方的新农合经办人员都是临时借调或兼职人员来开展工作，无人有编或有人无编的问题比比皆是。随着新农合的推进，管理能力缺乏的问题日渐突出，一些新农合管理人员政策把握随意性大，存在损公肥私，优亲厚友现象。管理人员数量缺乏，流动性大；管理经费和日常经费缺乏，没有明确标准，随意性大，解决渠道不多；管理技术力量薄弱将是新农合政策运行中需要解决的关键环节。 〔3〕管理力度不够。目前的合作医疗管理模式多为管理机构挂靠在当地卫生局，各乡镇管理机构多设立在卫生院，管理部门既是裁判员又是运发动，“黑哨〞现象难以防止；参合家庭身份核定难度大，如何有效杜绝冒名住院仍待探索；医疗机构过度医疗、过度检查以及保护性医疗的问题突出，监督不完善，致使一些参合患者的医疗费用比不参合者的费用高，影响到合作医疗资金的使用效率；不同级别的医院使用一个药品目录，不便于急危重病人的治疗；不同级别的医院之间转诊手续麻烦，参合患者自主选择高一级医院的随意性较大，未形成良好的双向转诊鼓励和制约机制；一些定点医疗机构没有实行先行垫付制度，农民须首先全额支付医疗费用再统一申请报销；医疗效劳监督不完善，如何利用起付点、共付比等技术方法来引导病人合理“消费〞不到位；新农合缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷解决渠道有待加强。 〔4〕监督管理有盲区。按理说，合作医疗是为农民效劳的，所有定点医疗机构的根本医疗效劳价格和药价全部公开，接受患者监督，每月减免补偿情况还应张榜公示到村，接受群众监督和审计部门审计。在运作流程上一般实行收支别离，管用别离，用拨别离，也就是说收钱的人不管钱，管钱的人不审钱，审钱的人不碰钱，让资金在封闭状态下运行。可在XX县区，医院和医疗基金管理部门在既不见农民本人，也没有本人亲笔签名的情况下，只凭“借来〞的合作医疗证和户口本就完成了大笔资金的报销。 4异地就医机制不合理目前，在我国农村普遍实施的新型农村合作医疗属于县级统筹，参合农民只有在县里的定点医院就医才能够享有医疗费用的补偿，这对于在大量在外务工的农民来说非常不方便。他们参保在当地指定的定点医院，但是往往在外打工在外生病不能得到及时医治，所以在外农民参保意义并不大。 5.新型农村合作医疗经办机构的法律性质不明确 新型农村合作医疗的经办机构是各级政府新型农村合作医疗协调小组或管理委员会的下设机构——合作医疗管理办公室，其主要职能