2023年医保制度的衔接问题初探.docx

医保制度的衔接问题初探 多层次医保制度要衔接什么 基于上述分析，笔者认为，多层次医保制度衔接的目标是：解决重特大疾病的保障需求。事实上，多层次医保制度的性质不同，制度结构不同，资金来源、保障对象、保障范围、保障水平、运营方式、经办方式均不相同，因而，多层次医保制度相关当事人法律关系的性质、权利、义务、责任的配置均存在差异，在立法上多层次医保制度应该分属不同单行立法调整。因此，多层次医保制度衔接，实际上是不同医保法律制度的衔接。因为不同性质医保法律制度衔接的多层次，就不可能机械地在每种医保制度上进行单项衔接标准设计，而需要对多层次医保制度进行统筹规划，在界分多层次医保制度的性质、给付范围、给付水平根底上，明晰多层次医保制度的关联性，并构建专项的衔接法律制度。至于多层次医保专项衔接法律制度的表现形式，既可进行单项条例设计，也可以根本医疗保险制度为本体，在根本医疗保险条例中专设一章“标准〞。多层次医保专门衔接法律制度的构建，需要解决围绕什么样的“衔接点和衔接构成要素〞构建具体的法律标准。首先，要明确多层次医保制度“衔接点〞是各种医保制度医疗效劳待遇的衔接。因为根本医疗保险制度的广覆盖和保障全体国民的普惠性追求，以及根本医疗保险为保障对象提供的是最根本的医疗效劳待遇，世界范围内，多层次医保制度医疗效劳待遇的衔接，都是以根本医疗保险待遇为根底和核心，辐射衔接其他多层次医疗保障待遇。（3）其次，为了多层次医保制度待遇无缝衔接能够具有可操作性，具体衔接制度的设计还得围绕多层次医保行政主管统一、信息平台统一、经办衔接、效劳待遇衔接，解决多层次医保待遇衔接的结算顺序等构成要素，具体制定操作性标准。就中国特色的多层次医保制度的衔接，还需要解决几个特别问题：一是建立两类多层次医保衔接体系。我国存在两类多层次医保体系，主要基于各自保障对象的职业特点、收入差距、资金筹集结构和待遇水平差异而设计，因此，围绕两类根本医疗保险制度，要分别辐射衔接多层次医保制度形成两大差异体系。二是将新农合和城镇居民根本医疗保险制度整合为城乡居民医疗保险制度。社会保险制度根据不同的社会群体，建立不同的实施制度，以便于实现制度全覆盖，这是国际经验。但是，社会群体的分层要适度。新农合和城镇居民医保制度将城乡非正规就业者和无业者，以二元户籍分割成“两项〞制度，不符合我国加速转型期城乡居民非正规就业者家庭结构、就业结构变化的实际。实践不断证明，在同一个医保统筹区域内，城乡居民的非正规就业和无业方式、收入水平、所处的根本医疗待遇环境根本相同或相近，新农合、城镇居民医保“两制〞的性质、制度架构、筹资方式、财政资助方式、待遇水平也根本一致或类似。事实上，“两制〞并轨已成学界共识，也为全国“两制〞并轨自发实验所证实。（4）那么，整合城乡居民医疗保险制度，就成了简化多层次医保衔接制度的前提。三是基于城乡居民非正式就业收入的不稳定性和脆弱性，城乡居民根本医疗保险筹资低水平，保障待遇非根本性，城乡居民医疗保险制度还处于向根本医疗保险“根本性〞提升的过渡中。为此，以城乡居民医疗保险制度为根底的多层次医保制度衔接的任务就存在多元性，应该允许城乡居民多层次医保制度衔接的探索性、灵活性和多元化模式存在。与此对应，城镇职工医疗保险制度基于城镇职工正式就业收入的稳定性特征，其根本保障水平已经实现，因此，衔接的任务相对单一，其制度构建就应该定型、稳定。 多层次医保制度如何衔接 （一）统一行政管理，统筹规划，统一法律政策。多层次医保制度不仅性质、制度结构不同，管理机构分设也是显而易见的，导致多层次医保制度法律、政策、管理、效劳流程、技术支持、信息系统均不统一。但是，多层次医保制度的目标却具有同一性，即保障人民患病时医疗费用风险得以分摊。因此，多层次医保待遇的衔接，医保待遇的“一站式〞提供，使得构建综合性系统的行政管理体制成了多层次医保制度衔接的必要条件。现阶段，城乡根本医疗保险制度分属人社部、卫生部主管，医疗救助和公益慈善救助属于民政部门主管，商业健康保险属于保监会主管，行业互助保险又属于工会系统或其行业主管部门主管。多层次医保制度衔接迫切需要整合改革现行行政管理体制，将分管多层次医保的卫生部的新农合部门、民政部的社会保障部门、人社部的社会保障部门整合升格为卫生福利部的“大部制〞部门，把上述并列行政管理关系变成内部协调关系，将管理本钱内部化，同时，也将公民健康责任主体明确到这一具体部门。 （二）统一信息平台，参保记录衔接，医疗待遇衔接。多层次医保制度因为分割建立，其信息管理平台分别建立成了根本特征。为此，多层次医保制度的参保记录、缴费信息、医疗待遇支付信息等保障数据的记录都有各自的信息系统。互联网的廉价以及迅速获取和快速传播信息的能力，为“多层次〞医保待遇“一站式〞提供了可能和技术支持。但是，现代it技术一旦遇到条块分割、等级清楚的官僚政府体系和信息体系，就会形成垃圾和高额本钱，难以发挥其优势。因此，多层次医保制度衔接要具有可操作性，其根底条件便是统一多层次医保制度的信息平台。统一多层次医保制度的信息平台，并非是让多层次医保信息统一登记，而是指统一信息管理平台，统一信息登记口径，统一信息登记的法律和政策标准。在统一信息平台和操作标准的根底条件上，多层次医保数据各自分账建立，但是却能够在统一的信息平台上实现多层次医保数据的信息共享，形成参保记录衔接，打通经办效劳衔接通道，为多层次医疗效劳待遇的衔接提供根底信息和操作条件。 （三）以根本医疗保险经办为根底，辐射衔接多层次医保经办。只有统一管理、统一信息平台，多层次医保经办才能实现有效衔接。多层次医保待遇的衔接，是以根本医疗保险待遇为根底和核心的衔接，即是以根本医疗保险经办为根底和“总经办〞，辐射衔接多层次医保经办。具体操作是：当受保障主体患病就医时，根本医疗保险经办机构首先为其提供根本医疗效劳和根本医疗保险待遇报销；遇有受保障主体支付根本医疗保险自付局部困难、或者医疗花费超过根本医疗保险待遇支付最高限额时，由根本医疗保险经办机构通知医疗救助以及其他多层次医保经办机构，并由他们分别审查受保障主体享受资格和享受待遇，最后交由根本医疗保险经办机构协调差异、整合保障待遇，并统一向受保障主体支付待遇。 （四）理顺多层次医保待遇衔接的支付结算顺序。多层次医保待遇支付结算，应以国家根本医疗保险待遇支付结算为先，衔接两端，低端为医疗救助待遇支付结算，高端为政策性商业保险、各种补充商业保险、自主商业保险以及公益慈善医疗待遇支付结算。针对中国特色两大多层次医保体系制度建设的现状，具体又有两条衔接顺序：一是城乡居民多层次医保待遇支付结算的顺序。以城乡居民根本医疗保险待遇支付结算为根底，衔接城乡居民医疗救助结算，救助城乡居民参保以及医保自付不起的资金；在享受根本医保待遇根底上，衔接城乡居民“再保险〞形式的政策性商业保险待遇、公益慈善待遇以及自主商业保险待遇的结算。二是城镇职工多层次医保待遇支付结算的顺序。主要用于救助暂时沦为救助对象的参保费缴纳困难和根本医疗保险自付不起的费用；在享受根本医疗保险待遇根底上，超过根本医疗保险待遇支付范围的，衔接互助保险、自主商业保险以及公益慈善救助待遇的结算。 第6页 共6页