2023年家长告知书模板.doc

家长告知书〔模板〕 　个人整理精品文档，仅供个人学习使用 　附件家长告知书〔模板〕 　附件 　尊敬的×××家长： 　您好！ 　您的孩子×××同学是我院×××系×××年级×××专业的学生。作为学生的家长和法定监护人，您有责任和权利了解您的孩子在学院的学习生活情况。 ×××同学近一段时间来出现了一些情绪及行为异常情况，出于关心学生健康、促进学生开展的目的，学院现将×××同学在院的一些情况和可能出现的结果告知于您： ×月×日——×月×日，宿舍同学向辅导员老师反映，×××同学在宿舍内经常做出异常举动…… ×月×日上午×点，××老师与其谈话，…… ×月×日×点，心理中心××老师对他进行心理咨询，发现…… ×月×日×辅导员老师×××通知您，…… ×月×日, ×××同学被送往×××医院，经医院诊断，×××同学患有××疾病，医院建议…… 　为此，特向您提出以下建议和要求： …… 　以上情况，特此告知。 　中山大学新华学院××系 　年 月日 　～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ 　回执联(模板) 　我〔儿子女儿〕 现就读于中山大学新华学院 级 专业 班，学院已告知其存在 问题，并建议 ，作为家长我们想 ，学院已尽到告知与建议义务，期间由于该问题产生的一切后果由家庭负责。 　家长签名： 　日 期： 　附件家长知情同意书 　附件 　学生姓名： 年级专业： 学号： 　家长姓名： 联系方式： 　家庭 ： 　根据我院学生精神障碍〔心理障碍〕学生患者管理的相关规定，当学生出现疑似精神障碍或心理障碍，而家长拒绝带往就诊，或确诊有严重精神障碍或心理障碍而拒绝办理休学治疗的，需签署此协议。 　．您的子女近期出现 的心理状况，辅导员老师已与您就以上心理状况进行沟通，并已建议您带学生前往就诊及治疗； 　．您晓以上心理状况可能开展，并可能导致自我伤害、伤害他人或影响院园秩序的状况发生； 　．您晓精神卫生法第二十一条规定，您有责任帮助有疑似精神障碍的被监护人及时就诊，照顾其生活，做好看护管理； 　．您晓精神卫生法第二十八条第一款规定，您有权利将疑似精神障碍的被监护人送往医疗机构就诊； 　．如该生正在服药治疗，您应催促其按时服药并定期复诊； 　．如发现该生心理状况变化或可能发生危险，您应及时告知学院； 　．在特殊情况下，如出现自伤、他伤、自知力缺失等，您同意授权学院强制对该生进行必要保护和就医措施，您需要尽快赶到学院处理。 　签署此同意书意味着您知晓并同意以上条款，且承诺为该生可能发生的因其心理状况导致的事故负责。 　家长意见： 　家长签名： 　日 期： 　附件心理康复学生复学情况登记表 　附件 　〔心理咨询师填写〕 　填表人： 日期： 年 月 日 　学生姓名 　性别 　学号 　联系方式 　所在院系 　年级专业 　辅导员 　辅导员联系方式 　学生监护人 　监护人联系方式 　家庭地址 　休学原因 　谈话记录〔可另附页〕 　心理中心意见 　 签名盖章： 　年月 日 　中山大学新华学院心理健康教育咨询中心 制 　附件心理康复学生复学情况跟踪表 　附件 　〔辅导员填写〕 　填表人： 联系方式： 日期： 年 月 日 　学生姓名 　性别 　学号 　联系方式 　所在院系 　年级专业： 　监护人姓名 　监护人联系方式： 　家庭详细地址〔 〕： 　学生休学详细原因： 　学生就医、服药情况： 　学生复学时情况〔是否有三级甲等以上医院出具的证明等〕： 　学生目前状况〔学习、日常生活、人际交往、精神状态等方面〕： 　中山大学新华学院心理健康教育咨询中心 制 　附件心理危机个案工作记录表 　附件 　〔心理咨询师天内填写〕 　编号： 填表人： 日期： 年 月 日 　学生姓名 　性别 　年龄 　联系方式 　所在院系 　年级专业 　求助方式 　、主动求助 、老师转介 、同学转介 、家长转介 　、其他 　危机问题 　类型 　危机发生及干预时间 　是否涉及生命安全 　危机结果 　主要情况 　〔病症表现、起因、过程、情绪及其他状况；相关资料是否已在心理中心备案存档。〕 　院系干预措施 　签名： 　 年 月 日 　心理中心干预措施 　汇报情况 　〔何时、向何位领导汇报，领导指示〕 　干预效果反响 　备注 　中山大学新华学院心理健康教育咨询中心 制 　附件心理危机个案工作记录续表 　附件 　〔心理咨询师天内填写〕 　编号： 填表人： 日期： 年 月 日 　学生姓名 　性别 　年龄 　联系方式 　所在院系 　年级专业 　求助方式 　、主动求助 、老师转介 、同学转介 、家长转介 　、其他 　危机问题 　类型 　危机发生及干预时间 　是否涉及生命安全 　危机结果 　原因具体分析 　后续主要情况 　〔后续状况；相关资料是否已在心理中心备案存档。〕 　院系后续干预措施 　签名： 　 年 月 日 　心理中心后续干预措施 　后续汇报情况 　〔何时、向何位领导汇报，领导指示〕 　后续干预效果反响 　备注 　中山大学新华学院心理健康教育咨询中心 制 　附件学生心理问题危机事件情况调查表 　附件 　〔系天内填写〕 　填表人： 日期： 年 月 日 　根本情况 　姓名 　性别 　学号 　院系 　年级专业 　危机发生时间 　危机发生地点 　危机结果 　．死亡 .自杀未遂 .自伤 .伤人 .无严重后果 　心理危机情况简要陈述 　 〔可以附件形式附于本表后〕 　干预措施 　汇报情况 　〔何时、向何位领导汇报，领导指示〕 　备注 　中山大学新华学院心理健康教育咨询中心 制 　附件学生心理问题危机事件情况调查续表 　附件 　〔系天内填写〕 　填表人： 日期： 年 月 日 　根本情况 　姓名 　性别 　学号 　院系 　年级专业 　危机发生时间 　危机发生地点 　危机结果 　．死亡 .自杀未遂 .自伤 .伤人 .无严重后果 　在院表现 　〔包括学生的学习情况、人际关系、日常行为、情感、精神状态等相关情况〕 　学生家庭情况 　〔包括学生家庭经济状况、与父母的关系、亲属中是否有人曾患过心理或精神方面的疾病等〕 　心理危机具体情况 　〔心理危机事件的详细经过，可以附件形式附于本表后〕 　原因分析 　〔包括学生性格、行为表现、成长经历、挫折经历等因素分析〕 　汇报情况 　〔何时、向何位领导汇报，领导指示〕 　善后处理 　〔包括后续干预措施、善后处理的具体事宜、结果等〕 　备注 　中山大学新华学院心理健康教育咨询中心 制