2023年新农合定点医疗管理意见.docx

新农合定点医疗管理意见 第一章总那么 第一条为加强对新型农村合作医疗的管理，根据国家、省有关规定，结合我市实际，制定本意见。 第二条本意见适用于我市开展新型农村合作医疗的地区。 第三条新型农村合作医疗定点医疗机构是指新型农村合作医疗管理机构确定的，为参加新型农村合作医疗的农村居民提供疾病的诊断、医疗、保健等效劳的专业机构。 第四条县级新型农村合作医疗管理机构，负责本行政区域内定点医疗机构的设置、管理和监督工作。 第二章定点医疗机构的设置和审批 第五条新型农村合作医疗定点医疗机构的设置，依据县级区域卫生规划进行设置，坚持布局合理、功能齐全、方便就医的原那么，兼顾农村医疗卫生三级效劳网络建设。 第六条新型农村合作医疗定点医疗机构设置，应纳入当地社会经济开展和卫生资源配置的总体规划，并上报上级卫生行政部门备案。 第七条新型农村合作医疗定点医疗机构原那么上在非营利性医疗机构中选定。 第八条省、市、县、乡各级新型农村合作医疗定点医疗机构由各县（市、区）卫生行政部门和经办机构共同审核确定。 第九条新型农村合作医疗定点医疗机构采用自愿申请的原那么，但必须符合以下条件，方具备申请定点医疗机构的资格： （一）必须是具备卫生行政部门批准并取得有效医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构或到达一定规模的非营利性专科医院，符合医疗机构根本标准要求； （二）遵守国家有关医疗效劳的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗效劳管理制度； （三）严格执行省、市物价部门制定的医疗效劳和药品的价格政策； （四）严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与新型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度，配置符合要求的计算机管理系统。 第十条具备资格并申报新型农村合作医疗定点效劳的医疗机构，应按照新型农村合作医疗管理机构统一印制的新型农村合作医疗定点医疗机构申请书填报书面申请，并提供以下材料： （一）医疗机构执业许可证副本及复印件； （二）主要部门、科室设置和诊疗工程； （三）业务收支情况（上一年度）和门诊、住院诊疗效劳量（包括门诊人次、平均每一诊疗人次医药费、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均住院医疗费及平均每天住院医疗费等）； （四）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； （五）卫生行政部门规定的其他材料。 第十一条各级卫生行政部门负责组建新型农村合作医疗定点医疗机构专家评审组，专家评审组由医疗、管理、财务等专家构成。专家评审组根据医疗机构的申请书和所提供的资料及现场进行资格审查。卫生行政部门根据专家评审组审查结果，与经办机构共同确定新型农村合作医疗定点机构。 第十二条取得新型农村合作医疗定点医疗机构资格的医疗机构，由新型农村合作医疗管理机构与定点医疗机构签订协议。协议内容包括效劳人群、效劳范围、效劳内容、效劳质量、收费标准、医药费用结算的定额标准、医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期原那么上为2年，在试点初期，协议有效期也可暂定为1年。 第十三条已签订协议的定点医疗机构由县（市、区）以上新型农村合作医疗管理机构向社会公布，定点医疗机构必须挂牌效劳（加挂新型农村合作医疗定点医疗机构牌匾）。 第三章定点医疗机构的管理 第十四条定点医疗机构（乡镇级以上）应设置新型农村合作医疗管理科室，配备专（兼）职管理人员，配合新型农村合作医疗管理机构共同做好定点医疗效劳管理工作，其主要职责： （一）审查本院与新型农村合作医疗有关的医疗效劳行为是否符合有关规定； （二）按要求做好各项登记，参加新型农村合作医疗人员的医疗费用单独建帐管理； （三）与县（市、区）新型农村合作医疗管理机构办理合作医疗费用的结算； （四）按要求及时、准确地向县（市、区）新型农村合作医疗管理办公室提供参加新型农村合作医疗人员费用发生情况等有关信息； （五）接受参加新型农村合作医疗人员就诊时的政策咨询。 第十五条定点医疗机构要严格执行新型农村合作医疗的有关规定，在诊疗过程中应因病施治、合理住院、合理用药、合理检查、合理收费，并公布常见病的平均住院日。 第十六条定点医疗机构对参加新型农村合作医疗患者提供导医效劳，在显眼处悬挂就医流程和新型农村合作医疗有关政策知识，方便就医。必须使用正式处方，开具符合标准的发票。免费及时为病人提供住院收费票据、费用汇总清单、出院记录单，按城镇医保要求在费用汇总清单上的甲、乙、丙药品要有正确的标注。根据工作需要，积极配合县（市、区）新型农村合作医疗管理机构做好信息化建设，实行结报代管等制度。 第十七条定点医疗机构要加强医务人员效劳质量教育，实行首诊负责制，为参加新型农村合作医疗的农村居民提供优质的医疗效劳。 第十八条定点医疗机构应当严格执行卫生部及省卫生行政部门制定的技术标准、操作规程，确保医疗平安。 第十九条定点医疗机构的医务人员及相关人员要了解掌握新型农村合作医疗业务知识及相关政策，提高业务水平，适应开展新型农村合作医疗的需要。 第二十条参加新型农村合作医疗的人员就诊时参照城镇医疗保险制度根本用药目录中的药品（儿科用药除外），特殊情况必须使用非根本用药目录的药品时，要征得患者或患者家属的同意并签字，同时在处方上注明“自费〞字样。在省里未出台xx省新型农村合作医疗根本用药目录的情况下，各地可以根据当地实际情况自行研究确定，并按上述要求执行，待省出台xx省新型农村合作医疗根本用药目录后，按省规定执行。 第二十一条定点医疗机构必须按xx省新型农村合作医疗用药管理工作指导方法的规定，参照城镇医疗保险制度的诊疗工程，使用非诊疗工程范围的诊疗工程时，应在处方或化验单上注明“自费〞字样，并要征得患者或患者家属的同意并签字。 第二十二条门诊管理应按以下要求进行： （一）定点医疗机构的医务人员必须核对就诊人员的新型合作医疗证，做到人、证相符，杜绝冒名顶替看病。发现冒名就诊者，医务人员有权扣留其新型合作医疗证，由定点医疗机构上缴县新型合作医疗管理机构，对审核不严，发生的医疗费用，由接诊医院自行负责处理。 （二）参加新型农村合作医疗的人员到定点医院就诊时，可适当减免诊疗与医药费用。具体减免条件、工程、标准由县级卫生行政部门根据实际自行确定。 第二十三条住院管理应严格按以下规定执行： （一）定点医疗机构要严格掌握入院指征，经核对参加新型农村合作医疗的人员身份，确认无误后，按有关规定办理住院手续。 （二）参加新型农村合作医疗的人员入院后，定点医疗机构管理部门要跟踪检查住院治疗情况，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象发生。 （三）定点医疗机构不得将新型农村合作医疗支付范围外的工程变通为范围内工程，更不允许分解在其他工程中。 （四）使用新型农村合作医疗基金支付局部费用和按规定不予支付的药品、检查、治疗工程，要在出院结算单和计算清单上单独列示。 （五）定点医疗机构要严格控制出院带药量，好转和未愈病人，可根据病情需要带治疗本次住院疾病7日量的药品。 （六）参加新型农村合作医疗的人员在专科定点医疗机构（综合性定点机构专科疗区）就诊，只限于主治本专科疾病及其并发症。经诊断为非本专科疾病的，不得收治入院。住院后确诊为非专科疾病的，要及时办理出院或转院手续。 违反上述规定的医药费，新型农村合作医疗基金不予承担。 第二十四条转诊管理按以下规定执行： （一）参加新型农村合作医疗的人员转诊，须符合以下条件： 1、定点医疗机构无法确诊的疾病； 2、定点医疗机构无条件治疗的疾病； 3、危、重、急病人须转院抢救的。 （二）参加新型农村合作医疗的人员转诊，可以依据当地实施方案的转诊规定办理，也可以按以下规定办理：转县级以外定点医疗机构诊治的，填写转诊申请表，经科主任提出意见后，由分管院长签字，经定点医疗机构管理部门签署意见，报县新型农村合作医疗经办机构审批。除急诊急救等特殊情况外，未经审批转诊、转院的参保人员，医疗费用合作医疗基金不予承担。 （三）因事外出发生急诊的患者可就近就医，但48小时内必须将详细情况及相关证明报所在县新型农村合作医疗管理机构。在病情好转并允许的情况下，要回到患者所在地定点医疗机构继续治疗。 （四）长期外出务工经商人员报销管理方法由各县（市、区）自行制定。 第二十五条新型农村合作医疗定点机构要为参加新型农村合作医疗的农村居民建立健康档案。健康档案的样式和内容由县级卫生行政部门确定。 第二十六条实行实时结报后，定点医疗机构要严格按照新型农村合作医疗制度规定，及时、按规定比例给参加新型农村合作医疗患者结算补助资金，不得拖欠补助资金。 第二十七条新型农村合作医疗管理机构与定点医疗机构签订的协议规定，按时、足额与定点医疗机构结算医疗费用。 第二十八条为参加新型农村合作医疗人员信息和数据的准确、快捷、平安，定点医疗机构按照新型农村合作医疗管理信息系统的要求，创造条件，建立计算机网络及相关设备，并有人员维护。 第四章医疗机构的监督与考评 第二十九条各级卫生行政部门要与有关部门密切配合，加强对定点医疗机构的效劳和管理工作监督检查，并逐步建立社会评议监督制度，实行参保人员满意度测评制度。 第三十条定点医疗机构实行年检制度及不定期抽检制度，由卫生行政部门组织新型农村合作医疗管理机构等部门对定点医疗机构进行综合考评。做到有投诉举报及时调查处理。 第五章罚那么 第三十一条对考核不合格或不按时接受考核的定点医疗机构，可以取消或视同自动放弃定点医疗机构资格。 第三十二条对有以下情形之一的定点医疗机构由县级卫生行政部门视情节轻重给予警告、通报批评、限期改正、取消定点资格等处理。 （一）将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费列入新型农村合作医疗基金支付范围的； （二）将新型农村合作医疗不予支付的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围的； （三）违反新型农村合作医疗规定，存在不按规定限量开药及搭车开药、串换药品等问题的； （四）违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费工程和不执行药品价格的； （五）申报定点医疗机构时弄虚作假的； （六）出现重大医疗事故，造成严重影响的； （七）违反新型农村合作医疗管理制度和法律、法规规定的其他行为； （八）经考核参保人员满意度测评＜90%者，效劳态度差造成不良后果的； （九）对于定点医疗机构的医务人员违反法律、法规和新型农村合作医疗管理制度的行为，一经查实，视情节轻重，按国家有关规定处理。 第9页 共9页