2023年市城镇居民基本医疗保险制度.docx

市城镇居民根本医疗保险制度 第一章参保登记 第一条符合参保条件的乡镇以上在校学生、托幼机构幼儿（以下简称学生），到所在学校、托幼机构办理参保登记、缴费手续；其他参保人员到户籍所在地乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障效劳站办理参保登记、缴费手续。 第二条城镇居民办理参保登记手续时需提供以下资料： （一）户口薄及复印件（学生除外）1份； （二）身份证及复印件（学生除外）1份； （三）1寸近期免冠彩照2张（学生、幼儿1张）； 属于城市低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上老年人、“三无人员〞，还需提供证明其身份的x市城镇居民最低生活保障金领取证、中华人民共和国残疾人证（一、二级残疾人）及复印件或其他证明。 第三条参保居民（含在校学生和18周岁以下未在校的少年儿童、婴幼儿）中享受政府特殊补助的低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人，各组织机构、单位应在所在地公示一周无异议后，方可向医保经办机构申报根底资料，医保经办机构审核后，按规定享受政府补助待遇。 第二章基金筹集 第四条202223年度学生和未满18周岁的非在校少年儿童按12023元筹集，其中个人缴纳20元，属于低保对象或重度残疾的学生和儿童，个人缴纳2023元。18周岁以上城镇非从业居民，按每人300元的标准筹集，其中个人缴纳22023元。特殊人群中属于城市低保人员、低收入家庭中60周岁以上老年人个人缴纳130元，低保中的重度残疾人员个人缴纳12023元，三无人员个人不缴纳医疗保险费。个人缴纳后的差额局部由政府补助资金予以补助。以后每个年度缴费标准及政府补助标准由市劳动保障局会同市财政局予以确定和公布。 第五条新参保的居民，办理参保手续当月处于最低生活保障金领取期的，该统筹年度享受政府特殊补助；上年12个月处于最低生活保障金领取期的已参保居民，续缴下一统筹年度医保费时，享受政府特殊补助。新参保的60周岁以上老年人，办理参保手续前6个月的家庭人均收入低于我市最低生活保障标准3倍以下的，该统筹年度享受政府特殊补助；已参保的低收入家庭60周岁以上老年人，上年7至12月的家庭人均收入低于我市最低生活保障标准3倍以下的，续缴下一统筹年度医保费时，享受政府特殊补助。 第六条同时具备享受政府特殊补助两种或两种以上身份的人员，按就高不就低的原那么享受一种政府补助。 第七条城镇居民实行按统筹年度一次性缴纳下一年度根本医疗保险费用的缴费方法。学生缴纳医疗保险费用的时间为每年9月1日至2023月31日，其他人员缴纳下一统筹年度医疗保险费的时间为每年的2023月1日至12月31日。参保后未在规定缴费时间内缴纳下一年度医疗保险费的视为中断缴费。 第八条参加城镇居民根本医疗保险的人员应连续足额缴纳医疗保险费，中断缴费的居民，续保时应一次性缴纳欠缴的统筹年度的全额医疗保险费。欠缴费期间发生的医疗费用由个人承担。 第九条学生和入托的少年儿童由所在学校、托幼机构统一组织参保并代收代缴医疗保险费。其他参保人员以家庭为单位，凭乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障效劳站出具的“城镇居民根本医疗保险缴费通知书〞到当地城镇居民根本医疗保险经办机构指定银行、指定账户一次性缴清下一年度医疗保险费，再凭银行缴费凭证到所在乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障效劳站办理参保手续并开据医疗保险收费票据。 第十条乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障效劳站、学校、托幼机构在完成城镇居民根本医疗保险登记、缴费后，于每月的20日前到当地医疗保险经办机构报送上月21日至当月20日期间内参（续）保人员的根底资料及缴费信息，并核销票据；医疗保险经办机构应定期与各组织机构或单位对账。各当地医疗保险经办机构应在当月30日前完成已缴费人员参（续）保生效确实认工作，并在规定时间内核发x市城镇居民根本医疗保险证、卡。 第十一条参保居民户口外迁、中断缴费、死亡等，无论参保期间是否享受过医保待遇，其已缴纳的医保费均不予退还。 第十二条医疗保险经办机构设立城镇居民根本医疗保险基金收入户、支出户，财政设立城镇居民根本医疗保险基金专户。各组织机构、单位收取的个人参保费用须及时划缴到收入户。医疗保险经办机构于每月月末从其收入户统一转入财政基金专户，实行收支两条线管理，专款专用。 第十三条有条件的单位，对所属职工家属、供养直系亲属个人缴纳城镇居民根本医疗保险费的补助可在单位福利费中列支。供养直系亲属的范围按国家劳动和社会保障部令第18号因工死亡职工供养亲属范围规定执行。 第十四条城镇居民根本医疗保险基金的银行计息方法按城镇职工根本医疗保险基金的银行计息方法执行。 第三章待遇支付 第十五条参保人员住院（含符合特殊疾病门诊治疗）执行XX省根本医疗保险和工伤保险药品目录、x市根本医疗保险诊疗工程和医疗效劳设施管理暂行方法（自劳发（2022）249号），超出XX省根本医疗保险和工伤保险药品目录、x市根本医疗保险诊疗工程和医疗效劳设施管理暂行方法的医疗费用医保基金不予支付，由患者个人负担。 第十六条城镇居民住院医疗费用的报销实行单次住院结算，起付标准以上支付限额以下符合报销范围的局部按比例支付，年度基金支付实行最高支付限额。 （一）起付线标准。三级医疗机构600元，二级医疗机构500元，一级及以下的医疗机构300元，政府举办的社区卫生效劳机构为200元。 （二）起付线以上的符合报销范围的住院医疗费用报销比例：三级医疗机构50%，二级医疗机构55%，一级医疗机构60%，政府举办的社区卫生效劳机构65%，学生和18周岁以下的非在校少年儿童的报销比例在此根底上提高5%。 （三）最高支付限额。每人每年20220元（含特殊疾病门诊费用）。 第十七条参保人员经批准转上级医院住院、探亲、旅游等在外因患急症住当地定点医院发生的医疗费用符合城镇居民根本医疗保险规定范围的住院医疗费用，首先自付2023%后，起付标准为600元，超过起付标准以上至最高支付限额以下的住院医疗费用统筹基金支付的比例按第十六条规定报销。异地安置人员按本市住院标准、比例报销。 第十八条经上级定点医院住院治疗转入到政府举办的社区卫生效劳中心、乡镇定点医院住院治疗，不再承担转入医疗机构当次起付线，经下级医院转上级医院的，只负担与转入医院当次起付线标准之差。 第十九条城镇居民根本医疗保险待遇的支付期限： （一）从城镇居民根本医疗保险实施之日起至202223年12月31日内参保缴费的，从参保缴费次月起，享受城镇居民根本医疗保险暂行方法规定的医疗保险待遇； （二）202223年1月1日以后参保缴费的，自参保缴费之日起满6个月后，享受城镇居民根本医疗保险暂行方法规定的医疗保险待遇； （三）参保中断一年后缴费续保的，在补缴以前年度全额医疗保险费后，自续保缴费之日起满一年后，享受城镇居民根本医疗保险方法规定的医疗保险待遇。 第二十条新生儿在办理户口登记后一个月以内办理城镇居民根本医疗保险参保缴费手续的，从办理之日的次月起享受城镇居民根本医疗保险待遇。 第二十一条城镇居民根本医疗保险基金不予支付的情形： （一）因打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故及其它责任事故等引发的住院医疗费用； （二）市内出院超过1个月、市外出院超过2个月未到当地医疗保险经办机构办理报销手续的住院医疗费用； （三）未按规定办理转院或备案手续住院发生的医疗费用； （四）中断缴费期间发生的住院医疗费用； （五）出院超量带药和与病情不符药品的药品费用； （六）在非定点医疗机构发生的住院医疗费用； （七）弄虚作假的医疗费用； （八）其他不属于报销范围的费用。 第四章定点效劳管理 第二十二条市、区（县）城镇职工根本医疗保险定点医疗机构原那么上为城镇居民根本医疗保险定点医疗机构。医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。 第二十三条市内住院及医疗费用结算 （1）参保居民持本人医保证、卡可到市内定点医疗机构住院。 （2）病员入院时，应按医院要求预交个人负担局部医疗费。出院时按照多退少补原那么结清个人负担局部医疗费后即可离院。属于居民医疗保险基金支付的住院费，由定点医院直接与医疗保险经办机构结算。 第二十四条外地住院及医疗费报销 （1）参保居民经批准转往上级医院住院，探亲、旅游期间患急症在当地医保定点医院住院以及异地安置人员住院（入院3日内向所属医保经办机构报告备案）发生的医疗费用，由个人垫付医疗费用出院后，2个月内到所属医疗保险经办机构按暂行方法规定报销住院费。 （2）报销住院费需提供的资料。出院证明、住院费明细清单（应标明收费工程的名称、单价、数量、总价）、住院病案首页复印件、住院病历复印件、有效收费发票、医保证、卡。 第二十五条特殊疾病的办理及费用报销 （1）恶性肿瘤放化疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、白血病及尿毒症透析治疗患者，在备案的市内固定就医医院门诊治疗该种疾病的诊疗费，每半年视同单次住院费报销一次。 （2）肾、肝、骨髓移植患者，按照医嘱在备案医疗机构的定期检查费用和在备案供药机构购置的抗排异药物，视同住院医疗费，每季度到所属医保经办机构报销一次。 （3）患有上述门诊大病的参保居民，在所属医疗保险经办机构办理备案手续时，需提供本人书面申请、有效疾病诊断证明（有住院史的提供住院病历复印件）、1寸近期免冠彩照2张、最新治疗方案或最新服药医嘱。 （4）居民医保特殊疾病的认定办理按城镇职工根本医疗保险特殊病种办理规定执行。 第二十六条转诊、转院 （一）转诊、转院条件。（1）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；不具备诊治、抢救条件的危重病症；因缺少设施设备或未开展某些诊疗工程而无法对急难危重患者进行救治的。（2）诊断明确的多发病、常见病或手术后可到社区卫生效劳机构住院进行后续治疗的。 （二）转诊、转院程序。（1）主管医生、科主任提出转院建议，经医院医务科组织会诊同意后填写x市城镇居民根本医疗保险转院审批表，报所属医保经办机构审批。（2）转市外上级医院住院治疗的，原那么上转我省华西医大附属医院、省第一人民医院、省肿瘤医院。由我市定点三级综合医院出具“转院建议〞，报所属医保经办机构审批。紧急情况，凭“转院建议〞先期转院，转院后5个工作日内补办审批手续。（3）转省外上级医院住院治疗的，原那么上凭华西医大附属医院、省第一人民医院、省肿瘤医院出具的“转院建议〞，经所在地医疗保险经办机构批准登记后，方可转院。紧急情况，凭以上医院的“转院建议〞先期转院，转院后7个工作日内补办审批登记手续。 （三） 二、三级定点医院应尽可能将已经确诊的一般慢性病、常见病患者和手术后进入康复期治疗的患者，转到定点社区卫生效劳机构治疗。 （四）未履行转诊、转院手续擅自到外地医院就医或擅自改变医院住院的，其医疗费医保基金不予支付。 第二十七条定点医院和定点社区卫生效劳中心要与医疗保险经办机构实行计算机联网结算，严格履行医疗保险效劳协议，在保证根本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，保证城镇居民根本医疗保险基金的合理使用。 第二十八条参保城镇居民住院，凭城镇居民根本医疗保险证、卡办理入院手续。定点医疗机构应认真核对其就医证、卡，严格掌握入、出院标准，杜绝挂名住院与冒名住