2023年XX市基本医疗保障违规行为处理办法.docx

XX市根本医疗保障违规行为处理方法 转发省劳动和社会保障厅、财政厅XX省根本 医疗保险违规行为处理暂行方法的通知 沈劳社发（2023）8号 各区、县（市）劳动和社会保障局、财政局，市医疗保险管理中心，各定点医疗机构、药店及有关单位： 现将XX省劳动和社会保障厅、财政厅XX省根本医疗保险违规行为处理暂行方法（辽劳社发（2023）82号）转发给你们，请认真贯彻执行。 二〇〇七年一月二十六日 关于印发XX省根本医疗保险违规行为处理暂行方法的通知 辽劳社发（2023）82号 各市劳动和社会保障局、财政局： 现将XX省根本医疗保险违规行为处理暂行方法印发给你们，请认真贯彻执行。 二〇〇六年十一月二十八日 XX省根本医疗保险违规行为处理暂行方法 第一条为进一步加强根本医疗保险管理，强化社会监督职能，严肃查处违反医疗保险政策规定的行为，保证根本医疗保险制度平稳运行，特制订本方法。 第二条本方法适用于全省根本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、参保单位以及参保人员违反根本医疗保险政策规定的各类行为（以下简称违规行为），具体包括： （一）各级医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药、店签订的协议书所列违规行为； （二）各级劳动保障行政部门制定的对定点医疗机构、定点零售药店考核方法所列违规行为； （三）将工伤事故、交通事故、医疗事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、成心自伤自残（精神病患者除外）等所发生的非根本医疗保险支付范围的医疗费用纳入根本医疗保支付范围的行为； （四）违反医疗保险规定，超量配药并转手倒卖或有偿转让就医票据，从中非法牟利的行为； （五）以提供虚假信息、报销凭证、病志、处方、审核资料等不正当手段合伙非法套取医疗保险基金的行为； （六）定点医疗机构、零售药店不按实际售出药品名称、数量、金额乱开收据的行为； （七）参保人员将本人医疗保险证、卡转借他人住院使用或持他人医疗保险证、卡就医、购药的行为； （八）其它违规行为。 第三条对根本医疗保险的违规行为，除劳动保障行政部门和医疗保险经办机构在日常监管和考核工作中进行查处以外，任何单位和个人均有权以信函、 、当面陈述等方式，向当地劳动保障行政部门或医疗保险经办机构（以下简称“受理部门〞）进行举报。举报者须明确举报对象、违规行为的实事，提供相关证据，明确违规行为发生地点、时间及相关单位或个人，并注明举报人和联系方式。 第四条受理部门接到举报后，应做好记录并立案调查，一般问题应在三个工作日内查清事实，复杂问题应在十个工作日内查清事实。法律、法规和规章另有规定的除外。受理部门要对举报人和举报材料采取严格保密措施。 第五条各统筹地区劳动保障行政部门和医疗保险经办机构要设立并公布举报 ，将统一制作的医疗保险举报信箱设立在定点医疗机构、定点零售药店的醒目位置，并公布本方法规定的举报事项。 第六条劳动保障行政部门接到的举报案件，可以直接查处，也可以委托医疗保险经办机构进行调查。 医疗保险经办机构受劳动保障部门的委托，对接到的举报案件，可以直接进行调查。医疗保险经办机构调查的举报案件：要将调查结果和处理意见报同级劳动保障行政部门，由劳动保障行政部门做出处理决定。 第七条医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的违规行为经查属实的，按照国家有关规定和医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的效劳协议进行处理，并纳入定点考核内容，劳动保障行政部门视违规行为情节轻重，给予通报、限期整改、取消定点资格等处理；参保单位违规骗取医疗保险基金的行为经查实后，除由医疗保险经办机构追回损失的基金外，由劳动保障行政部门对违规单位及其主要责任人给予通报批评，并根据情节轻重处以骗取金额1倍以上、3倍以下的罚款；参保人员违规行为经查实后，除由医疗保险经办机构追回发生的全部医疗费用外，并根据情节轻重，从本次违规起，停止其6至12个月期间享受医疗保险待遇，对严重违规触犯刑律的，移交司法部门追究其刑事责任。 第八条对违规行为查处追回的医疗保险基金，要及时归回原基金科目和帐户，不得另立名目挪作他用。 第九条对举报人的举报内容经查属实的，各统筹地区劳动保障部门可对举报人予以奖励。具体奖励标准及奖金的兑现方式由各统筹地区自行确定。 第十条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订的定点协议中有违约金约定的，各统筹地区可从收取的违约金中，建立医疗保险违规行为举报奖励基金。医疗保险违规奖励基金由经办机构管理，专款专用，并接受劳动保障、财政部门的监督审计。第十一条各统筹地区可根据本方法制定实施细那么和实施时间。第十二条本方法由省劳动保障厅负责解释。 第5页 共5页