2023年科室质量与安全管理小组管理办法.docx

学海无涯 科室质量与平安治理小组治理方法 为进一步完善医院质量与平安治理长效机制，加强对科室质量与平安治理，充分发挥质量与平安治理小组对医疗、护理、院感质量的督导作用，实现质量治理部门与临床一线之间质量与平安信息的有效传递和沟通，全面提升科室的质量治理水平，结合本院情况，制定本方法。 一、适用范围 本方法适用于全院各临床、医技科室。 二、科室质量与平安治理小组（统称“科室质控小组〞） 各科室质控小组成员人数视科室详细情况自行确定。科主任是科室质量与平安治理第一责任人，担任科室质控小组组长,成员包括：科室副主任、护士长、副护士长、科室质量与平安治理联络员及其他有质量治理才能且责任心强的人员。 三、质控小组工作职责 1、科室是质量治理体系的重要组成局部，科主任是科室质量的第一责任者。 2、科室质控小组在医院质量与平安治理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理、院感质量与平安治理工作，对本科室质量进展实时监控。 3、按照医院质量与平安治理要求，结合本科室的质量治理特点，制定本科室质控小组年度活动打算和年终总结，制定并完善科室质量与平安治理相关制度并催促落实。 4、科室质控小组活动至少1次/月，全面排查和梳理质量与平安隐患，查找破绽、薄弱环节，检查本科诊疗常规、操作标准、规章制度各级人员岗位职责的落实情况，对存在的征询题提出整改意见，按照检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现持续改良。 5、按照医院下达的质量治理目的，搜集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并掌握和运用相关质量治理方法与工具进展科室的质量治理。 6、结合本专业特点及开展趋势，按照国家诊疗标准，完善本科常见疾病诊疗、技术标准、药物使用标准并组织施行，责任到人。及时通报质量治理信息，提高医疗质量，保障患者平安。 7、认真落实医院质量与平安的相关要求，落实相关法律法规及各项核心制度，对科室医护人员进展医疗质量与平安教育，提高医护人员的质量与平安认识和质量治理才能。 8、每月由科室主任主持科室质量与平安治理讨论活动会，分析讨论科室医疗质量情况、存在征询题以及改良措施，并做好记录。 9、科室质控小组活动情况每月上报相关职能部门与质管办。 四、科室质控小组活动内容及要求 （一）活动的时限：科室质控小组除对科室的质量与平安日常治理外，定期召开质量与平安治理活动讨论至少1次/月。 （二）活动的方式：运用PDCA方法持续改良质量治理工作，采取现场评估、暗访、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。 （三）活动的主要内容： 1、质量与平安监测指标（日常工作量指标、住院患者相关指标、单病种质量指标、合理使用抗菌药物监测指标、医院感染监测指标、各医技科室专科质量指标等）；