2023年慢性病自我管理小组实施方案.docx

慢性病自我管理小组实施方案 为落实国家根本公共卫生工程效劳，加强慢性病患者标准化管理，提高高血压和糖尿病患者干预效果，根据XX县区慢性病综合防控示范区创立工作要求，特制定此方案。 一、工作目标 （一）总体目标。建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进村/社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的工作思路，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理〞的群防群控慢性病防治工作模式。 （二）具体目标 1、增强患者的健康知识； 2、改善患者的不合理健康行为； 3、提高患者的自我效能和自我管理能力； 4、增进医患交流； 5、有效控制血压和血糖。 二、工作任务 制定慢病患者自我管理年度工作方案，组建慢病患者自我管理小组，开展技术指导和培训，组织自我管理小组每2个月开展一次活动，做好资料的收集上报。 三、实施步骤 （一）发动部署阶段。2023年1月。制定实施方案，成立领导小组，组织召开相关会议，安排部署全县慢病患者自我管理工作。 （二）实施阶段。自2023年2月起实施。由卫计局牵头，协调组织实施慢病患者自我管理工作。各乡镇要高度重视慢病患者自我管理工作，按要求落实好各项工作。 四、工作要求 （一）加强组织领导。各乡镇卫生院要积极争取当地政府支持，成立辖区慢病患者自我管理工作领导小组，领导小组安排专人负责慢病患者自我管理工作。 （二）明确职责 1、疾病预防控制中心。指派专人负责县级层面的师资培训，负责对慢病患者自我管理工作的业务指导。 2、乡镇卫生院。卫生院所在地村的患者自我管理工作由卫生院承担。卫生院指派专人负责本乡镇慢性病患者自我管理工作；负责制定活动方案；为辖区各小组提供相关技术指导及培训效劳。 3、村/社区（居委会）。指派专人负责此项工作；负责招募志愿者和参加者；提供活动必要的场所；负责联络与信息沟通。 4、组长。负责日常活动的开展、组员的管理；了解、汇总组员的各类健康需求；定期与指导医生沟通；做好日常活动的记录、资料整理归档。 （三）辖区内以村（居委会）/社区为单位，自我管理小组覆盖率必须到达30%以上，以后逐年增加。 （四）督导评估： 为及时掌握工作进程，各乡镇卫生院和社区卫生效劳中心每月末及时上报自我管理小组工作报表。卫计局将适时组织专业人员对全县慢性病患者自我管理工作开展情况进行督导、评估，对存在问题催促各单位及时进行整改，不断完善、丰富患者自我管理工作内涵。附件： 1、慢性病患者自我管理小组工作制度 2、慢性病患者自我管理小组登记表 3、慢性病患者自我管理小组成员信息登记表 4、慢性病患者自我管理小组活动记录汇总表 5、慢性病患者自我管理活动人员签到表 6、慢性病患者自我管理小组培训记录表 7、慢性病患者自我管理小组活动评价表 8、慢性病患者自我管理小组根本要求 9、慢性病患者自我管理小组一览表 2023、慢性病患者自我管理小组活动统计月报表附件1： 患者自我管理小组工作制度 1、患者自我管理小组是以慢病患者为活动主体，医务人员参与技术指导的活动组织。 2、活动场地可根据实际情况，由卫生院或村委会、村卫生室提供。 3、自我管理小组活动每年开展6次，每2月至少一次。 4、小组组长由小组成员共同选举产生。小组活动的组织和开展要充分发挥组长和志愿者的作用，征询组员意见，根据实际情况整合小组活动。 5、可以采用互助等形式开展自我管理活动。 6、落实专人按照标准要求，认真做好活动记录。 7、组长要善于收集问题和需求，加强与指导医生的联系。 8、积极培养组内骨干，酌情承担局部小组工作。 第二篇：临河区慢性病患者自我管理小组实施方案临慢防办发"2023"4号 临河区慢性病患者自我管理小组实施方案 为进一步推进慢性病综合防控示范区建设，倡导全民健康生活方式，提高全民健康意识和健康生活方式行为能力，预防和控制疾病的危害及其危险因素，经研究决定，倡导和推进我镇“慢性病患者自我管理小组〞建设工作。现将有关事项通知如下： 一、总体目标： 慢性病（包括高血压、糖尿病等）的病人自我管理，经国内外长期实践证明是一种本钱低、效果好的群众性的疾病防治方法；是疾病群防群控的一种有效形式。“慢性病患者 1/5 自我管理小组〞是由政府组织、专业机构指导，群众参与，自愿免费的以健康促进活动为主要内容的群众性组织，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理〞群防群控慢性病的工作模式。通过开展多种形式的活动，到达积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。 二、具体目标 每个居委会建立1个以上。 三、根本要求： 1、每个小组活动人数15—20人； 2、在参加者中确定组长（2名）； 3、落实根本固定的活动场所，面积约2023—20平方米（健康教育活动室）； 4、有根本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、dvd、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）； 5、每个小组确定专业指导医生一名； 6、组织培训根底知识和根本技能； 7、拟定活动内容、形式（如邀请专业人员开展健康咨询、组织健康讲座、小组成员之间进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等）； 8、活动有方案、有记录、有小结。 9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价。 2/5 四、工作职责与内容 （1）街道办事处 将此项工作纳入健康社区建设的工作内容，明确专人分管，负责确定活动小组正、副组长人选，协调医疗机构发挥技术指导作用，建立相关的督导和鼓励制度，发动社会力量和其他单位的支持，提供适当的活动场地等，活动信息及时反响，负责乡镇、街道层面的资料管理工作。 （2）居委会 落实专人负责，负责招募志愿者和参加者，提供活动必要的场所，负责联络与信息沟通。 （3）社区卫生效劳中心 全面负责建立慢性病患者管理小组的组织工作，落实专人负责，协调部门和社会力量，掌握活动信息和动态，适时进行督导、总结、推广。全面负责全社区慢病管理的协调工作，对各社区效劳中心负责人员的管理。 指派专人负责对慢性病自我管理小组工作的业务指导。确定指导医生，指导小组制定活动方案和小组组员制定个人健康方案，根据小组的意见和建议，提供针对性地培训、指导和效劳，负责日常血压测量、登记。 （4）组长 负责日常活动的开展、组员的管理，了解、汇总组员的各类健康需求，定期与指导医生沟通，做好日常活动的记录、 3/5 资料整理归档。 五、实施步骤及进度安排 1、制定方案，落实职责（2023年1月） 建立慢性病患者自我管理小组是创立的重点工作之一。各居委会要认真做好组织协调工作，明确各级职责，落实专职人员，发挥相关部门，尤其是社区卫生效劳中心的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。 2、组建队伍，开展培训（2023年2月） 出公告，发邀请信，接受报名，推荐并确定正、副组长，完成对组长的培训，确定活动场所，配备设施。 3、制定方案，落实活动（2023年3月-4月）各居委会根据要求，认真制定年度工作方案，完成小组培训，开展日常活动、交流，及时反响活动信息，收集典型事例，推广经验。 （1）确定活动时间，每月1-2次。 （2）确定活动内容，根据培训过程中患者的共性危险因素，在医生的指导下，商定干预的重点、方法与措施。 （3）定期进行干预活动情况的信息反响，请医生协助现场指导。 （4）组长负责汇总组员的要求，定期与指导医生沟通，以便于增进指导与效劳。 （5）确定专人负责做好小组活动记录簿的记录工作， 4/5 每次活动情况及时上报、反响乡镇街道卫生院。全年活动结束后认真开展小结，抓好各种指导资料、问卷调查资料、组员个人健康方案、影像资料等收集、整理、归档。 4、督导和评估（2023年5月） 社区卫生效劳中心要定期督导和评价小组活动的实施情况，及时提供反响意见，并指导改进缺乏之处。社区卫生效劳中心采取自查（方案执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈的方法，对各街道工作方案、小组活动方案完成情况，个人健康状况评价（培训前、培训后，各调查一次）；参与率、用药标准率、控制率（前后数据有比照）等进行评估，以不断完善、拓展居民健康自我管理的内涵与做法。 临河区卫生和方案生育局 2023年2月5日 5/5 第三篇：慢性病自我管理小组乡级_2023年XX县区xxx乡慢病患者自我管理工作方案 为探索有效可靠的慢性病防治方法，根据XX县区慢性病防治工作要求，结合本地实际，2023年xxx乡特制定本年度慢性病自我管理工作方案。 一、工作目标 加大力度推进慢性病自我管理小组建设，开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理〞的慢性病群防群控工作模式。今年采取先办试点，在总结经验的情况下，进一步扩展参与人群，在本乡建立x个以上慢性病自我管理小组。 二、工作内容 （一）在组长、副组长的领导下，采取多种形式的活动，认真组织开展各项活动。 （二）积极开展各种形式的培训，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。 （三）充分发挥指导医生的作用，定期开展健康讲座，指导所有高血压、糖尿病病友开展自我管理、自我教育、自我效劳。 三、工作要求 1、2023年年内完成活动的自我管理小组8个，且逐年增加。 2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。 3、社区患者自我管理小组覆盖率到达30%及以上。（自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的村数/辖区村总数×20230%）。 4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。 5、每次活动有方案、有记录、有图片、有总结。 6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。 四、工作安排 （一）方案安排。2023年3月组织慢性病自我管理小组工作会议，选点小组长，制定工作方案，培训有关活动小组的具体要求、本卷须知等。 （二）各次活动安排 1、2023年年3月。活动主题——慢性病患者饮食与健康。 2、2023年年4月。活动主题——慢性病自我管理与健康。 3、2023年年6月。活动主题——慢性病患者户外活动与健康。 4、2023年年8月。活动主题——戒烟限酒与健康。 5、2023年年2023月：活动主题——适量运动与健康 6、2023年年12月。活动主题——心态心情与健康可根据情况适当增加活动频次。 （三）按阶段对工作进行评估，并认真开展总结。总结本年度主要做法，取得成效，存在问题和缺乏，提出下一步工作建议。