2023年《医院处方点评管理规范》实施方案.doc

医院处方点评管理标准(试行)实施方案 第一篇：医院处方点评管理标准（试行）实施方案13.医院处方点评管理标准（试行）实施方案 为标准医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗平安，根据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理方法、医院处方点评管理标准（试行）等有关法律法规规章，制定我院处方点评实施方案。 一、组织管理 本院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科与药剂科共同组织实施。 1、成立处方点评领导小组组长：胡忠良成员：何广武、林跃芳 2、成立处方点评专家组 处方点评专家组为处方点评工作提供专业技术咨询。组长。何广武 成员：胡孟忠、施式式、王晓、应声闻、吕伟胜、吕金法、程恋乡、胡黎清、张娇儿、方玲青、应月丹、吴筱花 3、成立处方点评工作小组 处方点评工作小组负责处方点评的具体工作。组长。张娇儿、方玲青 成员：李丽燕、汪丽娜、徐晓孪、骆灵敏、胡瑛瑛 二、处方点评的实施 1、处方点评的类型 分为门诊处方点评、病区医嘱点评、专项处方点评（针对特殊药品或特定疾病的药物使用）。 2、处方点评的抽样方法 门急诊点评处方的抽样方法。等距抽样（记录每月第一日的第一张处方及每月最末一日的最后一张处方编号，以第一张处方编号始，依次顺加20，至最末一张处方编号止，获得抽样处方编号列表，依表抽取点评处方），抽样率为5%。 病区医嘱单的抽样方法。每月随机均衡抽取各病区上一月出院病历2份，抽样率须大于1%。 专项处方点评的抽样方法。依据我院管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，不定期的组织实施，临时制定抽样方法。 3、处方点评的结果处方点评工作小组每月按医院处方点评管理标准点评门急诊处方及住院病历，并根据本院实际情况制定点评工作表。 处方点评结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方分不标准处方、用药不适宜处方及超常处方。 4、重点点评内容 （一）抗菌药物的使用：抗菌药物预防性使用、外科围术期抗菌药物使用； （二）全院用药前五位药品处方，如：（质子泵抑制剂的使用）； （三）中药注射剂使用：中药注射剂的辨证施治使用，并在病程录表述使用理由； （四）门诊输液使用； （五）用药动态监控重点关注药品的使用； （六）其它。如特殊病人（大额费用病人、死亡病人、纠纷病人等）的用药情况；高风险药品（胰岛素、激素、化疗药物等）、血液制品、麻精毒药品、辅助治疗药物使用情况；药品未注册说明书用法；国家根本药物使用情况等。 三、点评结果的应用与持续改进 1、处方点评小组每月将点评结果以“处方点评工作表〞及“医嘱点评工作表〞形式书面报送医务科和处方点评领导小组。 2、医院处方点评专家组全体或局部人员对处方点评结果进行审核，每月通过院周会通报及书面形式公示点评结果及不合理处方，公示期为7天。公示期内，处方医生可对点评结果进行申诉，申诉由处方点评专家组评议。 3、医务科与药剂科对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题进行汇总和综合分析评价，提出质量改进意见，责成相关部门、科室落实质量改进措施。发现可能造成患者损害的，及时采取相应措施，防止损害发生。 四、奖惩措施 1、公示期后，对于开具不合理处方的医师，每张扣除当事人5元；如连续发生开具同样不合理处方，累计加倍处分。 2、对开具超常处方的医师由医务科通知相应科室，由科室主任对当事医师进行当面问询；对主观因素造成的超常处方，由院纪检组织与当事人进行诫勉谈话；对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师，应提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。 3、处方点评结果记入医生个人用药档案，作为晋升、年度考核依据。 4、药师未按规定审核处方或未对不合理处方进行干预的扣当事人5元。 第二篇：医院处方点评管理标准（试行）医院处方点评管理标准（试行） 第一章总那么 第一条为标准医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗平安，根据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理方法等有关法律、法规、规章，制定本标准。 第二条处方点评是根据相关法规、技术标准，对处方书写的标准性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 第三条处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成局部，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照本标准，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。 其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本标准执行 第四条医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，标准医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。 第二章组织管理 第五条医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。 第六条医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。 第七条医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。第八条处方点评工作小组成员应当具备以下条件： （一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识； （二）具备相应的专业技术任职资格。二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。 第三章处方点评的实施 第九条医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。 第十条医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照处方点评工作表（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。 第十一条三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家根本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。 第十二条处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原那么，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。 第十三条处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。 第十四条有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。 第四章处方点评的结果 第十五条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 第十六条不合理处方包括不标准处方、用药不适宜处方及超常处方。第十七条有以下情况之一的，应当判定为不标准处方： （一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不标准或者字迹难以识别的； （二）医师签名、签章不标准或者与签名、签章的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （六）未使用药品标准名称开具处方的； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不标准或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱〞、“自用〞等模糊不清字句的； （九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； （十一）单张门急诊处方超过五种药品的； （十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使〞的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 第十八条有以下情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： （一）适应证不适宜的； （二）遴选的药品不适宜的； （三）药品剂型或给药途径不适宜的； （四）无正当理由不首选国家根本药物的； （五）用法、用量不适宜的； （六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜情况的。 第十九条 有以下情况之一的，应当判定为超常处方： 1.无适应证用药； 2.无正当理由开具高价药的； 3.无正当理由超说明书用药的； 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 第五章点评结果的应用与持续改进 第二十条医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。 第二十一条医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药平安。 第二十二条各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。 第二十三条医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。 第六章监督管理 第二十四条各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正。 第二十五条卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照处方管理方法的规定予以处