2023年溶栓知情同意书新.docx

溶栓知情同意书新 沈丘县人民医院 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓知情同意书 姓名 性别 年龄 住院号 床号 临床诊断： 治疗工程：溶栓治疗 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有急性心肌梗死，需要进行急性心肌梗死静脉溶栓治疗。 静脉溶栓治疗是针对早期缺血性心肌梗死进行的针对性治疗，通过溶解冠脉中的新鲜血栓使血管再通，从而局部或者完全恢复组织和器官的血流灌注，进而到达挽救缺血的心脏组织而挽救生命及减少并发症等目的。而发病3小时内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接经皮冠脉支架（PCI）技术相当。如果病人出现进行性胸痛和心电图异常，即使超过12小时，溶栓时间窗还可适当延长。溶栓药物应用越早，获益越大。 在溶栓治疗过程中及溶栓后，可能会发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1.出血：如皮下出血、颅内出血（溶栓最严重的并发症）、消化道出血、呼吸道出血及其他重要脏器出血等； 2.过敏反响； 3.溶栓后再灌注性心律失常； 4.溶栓后再次发生心肌梗死； 5.溶栓失败，病情继续进展； 6.极少不可预知的风险等。 假设患者患有高血压、脑梗死、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者出现与心梗相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物，一种即可： 尿激酶原¨ 瑞替普酶¨ 替耐普酶¨ 阿替普酶¨ 假设无上述药物，可选择：尿激酶¨ 患者、家属意见： 患者或其家属全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院施行该项治疗，假设在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ； 家属签字： 患者与家属关系： ； ： 医师签字： 签字日期： 年 月 日 时 分