第1页共3页医疗保险稽核工作根本思路。在长期的社会开展过程中，随着我国医疗保险制度改革的深入开展，医疗保险已逐步覆盖城镇大局部职工、城乡居民。医疗保险有效劳职能又有保险基金的管理职能。医疗稽核工作仍存在着一些薄弱环节，如人手紧张，缺乏对医疗浪费、欺诈现象的核查措施等，致使医疗保险基金存在一些问题，因此强化医保稽核工作对保障职工医疗合法权益，防止基金流失，有十分重要的意义。关键词：医疗保险;稽核;思路从本质上来说，作为医疗保险基金的一个重要环节，抓好医疗保险稽核工作，不仅能够确保参保人员的根本医疗权益，又能有效地控制不合理医疗费用的支出，保证医疗保险基金平安、良性运行，同时也能引导医疗机构标准医疗行为，遏制违规欺诈行为的发生，防范医疗保险基金的支付风险。一、医疗保险稽核工作的问题分析1.定点机构稽核存在难度就针对于该问题而言，主要还是存在过度治疗的现象，其临床表现为：有的过度检查、治疗、过度用药、诱导消费等现象，虽然XX市当前公立医院已经进行了改革，实行了根本目录用药，药品取消了加成，执行零差价，但在参保人员就诊时，医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验、检查等现象比较普遍。同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精工程检查，以增加经济收入。2.技术创新导致费用上升随着医学不断开展，新技术、新仪器、新设备和新药品进入医院，绝大多数享受医保的患者对医生开出的检查单，特别是一些专业性很强的检查工程，医生推荐的许多治疗药物包括贵重药品和新特药，其是否合理与必需，根本无法判断，一般能用拍片的建议用ct，简单的头痛就建议做化验、做ct检查，一点不舒服就建议核磁共振等现象，提高检查层次，导致医保患者的总住院费用不断上升。第2页共3页3.医疗保险稽核力量相对有限对医院无法实施全面稽核。由于缺乏更加主动有效的监管机制，直接影响着监管的效力和运作效能。随着医改的不断深入，监管工作面临的矛盾更加突出，目前，医疗保险实行全覆盖，而医疗保险稽核人员配备非常有限；而临床实践中的病种较多，面对定点医疗机构不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医疗保险欺诈行为查处难。随着医疗保险业务的深入拓展和科学技术的开展，医疗保险欺诈行为越加复杂和隐蔽，管理和查处难度也随之越来越大。二、加强医疗保险稽核工作的根本思路1.与定点医疗机构签订协议...
