2023年县医院病历质控小结.doc

县医院病历质控小结 　 2023年第一季度病历质控总结 　按照医疗质量管理的要求，我院医务科于2023年3月25日下午抽调院病历质控报告组成员20人在医院2号会议室进行2023年第一季度病历质量终末质控工作。抽调每个科室第一季度住院时间在3天以上的病历20份，按照病历质量考评细那么进行严格考评，并对每个住院医师病历随机再抽取1份进行问题公示、通报、排名及必要的处分。其结果如下： 　抽评病历中81437、81606、81261、68865、69732、82250、69762、81692、80054、82348病历首页无确认签80190 80594、81355、81579、82024、80902、80486、81677、81970缺输液滴速，81230、80524、82024、82599、80165、81261病历医嘱顺序混乱，80850、80639、67335、81513病历临时医嘱用药超过24小时，82023、81861、68539、81902、82023病历辅助检查无分析意见，81640、81692、81726、82176病历沟通次数少，68243病历缺出院记录。详细情况详见医务科内网中2023年第一季度病历质控报告。总评甲级病历89,乙级病历3份，甲级率96.7%，无丙级病历。 　以上情况已于2023年4月23日下午在全体中层干部会议上进行了通报，要求各科室主任于4月24日上午传到达全体职工，要求各科室立即纠正上述问题，处分情况详见院2023年第15期简报。 　通过这次质控工作，促进了我院病历质量的提高。 　 医务科 　 2023年4月23日 　2023年第四季度病历质控总结 　 2023年12月8日下午医院病历质控组的内外科专家组成员、护理专家组成员及药士管理专家分两组，采取回避参与分项考评的方式，对全院住院医师第四季度病历进行了随机性抽查评价。共抽评病历每个科室20份，再随机抽取每个住院医师病历1份参加公示、通报、排名及必要的处分。排名的医师93人，100分病历15人，甲级病历率100％，未发现乙级及丙级病历，病历质量较好的医师王素梅、李敬、陈琳、李景伟、刘学文、李国胜、白焕芳、张瑞锋、金洛伊、张向辉、段育斌、李会芳、王东生、何爱玲、李恒进行通报表扬。对病历质量排名后三名的医师张铁道、周正强、康胜超进行通报批评，并各罚款50元。病历质控中存在的主要问题有抗生素应用不合理，医患沟通不充分，病程记录过于简单，缺授权委托书、输血医嘱无单位，体温单加测次数不合理，ICD编码漏填等，详细情况见医院内网医务科文件夹中“2023年第四季度病历质控通报〞，请所有医师认真学习，取长补短，逐步提高医疗质量，确保医疗安全。 　 医务科 　 2023年12月25日 　2023年第二季度病历质控小结 　 按照院病案质量管理领导小组的安排，院医务科于2023年6月20日下午抽调病历质控组成员22人在医院2号会议室采取回避参与分项考评的方式，对全院住院医师第四季度病历进行了随机性抽查评价。共抽评病历每个科室20份，再随机抽取每个住院医师病历1份参加公示、通报、排名及必要的处分。现总结如下： 　74676病历：入院记录打印不清。76706病历：家族史不详。75741、75989、75235病历：无质控护士签字。74705病历：入院病情选择在首页中未显示。74970病历：无主治医师签字。76757病历：无科室质控级别。77104病历：医嘱中给小孩输液无滴速。78422病历：无医疗付费方式。77570病历：出院记录无入院情况。77320病历：术前小结不符合要求。77168病历：写“适龄结婚〞不恰当。77122病历：首页中无费用数字。还有出院评估不合格、抗生素应用不合理、沟通次数少等问题。总评甲级病历78份，无乙级及丙级病历，甲级率100%。 　此次考评结果于7月21日下午全院业务学习上通报各临床科室，质控报告在医院内网医务科文件夹中进行公示。要求各科对照病历考评标准，立即进行整改。 　通过这次终末病历质控，进一步提高了各科临床医生书写病历的水平，促进了我院医疗质量的整体提升。 　 医务科 　 2023年7月18日 　2023年第三季度病历质控小结 　 2023年9月25日医院组织内外科专家组成员、护理专家组成员及药士管理专家分两组，采取回避参与分项考评的方式，对全院住院医师第四季度病历进行了随机性抽查评价。共抽评病历每个医师5份，再随机抽取每个住院医师病历1份参加排名。涉及医师92人，100分病历5人，甲级病历率100％，未发现乙级及丙级病历，对病历质量较好的医师郭雅莉、张校阳、高智强、钟国杰进行通报表扬。对病历质量排名后三名的医师张铁道、崔淼、金洛伊进行通报批评，并各罚款50元。病历质控中存在的主要问题有抗生素应用不合理，医患沟通不充分，病程记录过于简单，缺授权委托书、输血医嘱无单位，体温单加测次数不合理，ICD编码漏填等，详细情况见医院内网医务科文件夹中“2023年第三季度病历质控通报〞，请所有医师认真学习，取长补短，逐步提高医疗质量，确保医疗安全。 　 医务科 　 2023年9月26日