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2023
铁路局
安全
紧急
会议
致辞
铁路局平安紧急会议讲话
同志们:
今天路局、局党委决定召开这次平安紧急 会议,主要目的就是分析当前平安生产中存在的突出问题,认真吸取“7.20〞险性事故教训,全局上下紧急行动起来,以防洪抗汛保暑运为重点,紧盯平安关键,落实卡控措施,确保暑运期间运输平安双丰收。刚刚,宝鸡机务段作了检查发言,赵局长宣读了路局、局党委对“7.20〞事故的处理决定,等一会儿,锦耀书记还将作重要讲话,希望各单位结合工作实际,认真学习传达,抓好贯彻落实。下面,我重点强调三个方面问题:
一、这起事故暴露出了我局各个层面、各个环节平安工作中存在的大量问题
通过对这起事故原因的深刻剖析,我们可以看到,这是一起完全可以防止的人为事故。正是由于各个层面、各个环节的责任弱化、规章制度不落实,最终导致了事故的发生,事故教训是极其深刻的。现场控制弱化、干部作风浮漂、职工“两纪〞松弛、规章管理滞后、平安考核失效,这些我们在平安管理中长期存在的、极有可能引发更大事故的管理问题,必须引起全局广阔干部职工特别是各单位党政正职的警觉,各级领导必须痛下决心,硬起手腕,彻底解决这些顽症。透过这起事故,我们可以看到以下问题:
1.职工违章蛮干。这起事故的直接责任者x88次机车司机陈志强,在作业过程中有章不循,盲目蛮干,臆测行车,遇红灯前不停车、遇黄灯不减速,在前方区间情况不明时联系不彻底,并且严重违反监控装置使用管理的有关规定,连续三次使用大解锁,导致“运记〞失去了放风控制作用。副司机强经理没有发挥互控作用,对司机的严重违章行为不劝阻、不制止,听之任之。车站值班员违反联控标准,在1486尚未进站的情况下,盲目向X88次司机呼叫“机外停车〞,致使自动闭塞区段一个区间放入两趟列车。同时,车站值班员的联控用语表述不清,未向司机说明前行列车运行情况,特别对1486旅客列车区间停车的关键信息未通知x88次本务司机。可以说,这起事故是由于多个环节的严重违章、平安意识淡薄造成的,只要有一个人能够尽职尽责,这起事故完全可以防止。
2.车间管理混乱。发生事故的宝鸡机务段运用车间,平安管理极为混乱,处于失控状态。一是大量事故没有得到及时的分析处理。在事故的调查过程中发现,该车间今年1-6月份共发生事故报告20232份,但仅报了5份,大量的行车事故被积压瞒报。二是列车监控记录装置管理严重失管失控。运用、监控两个车间对监控记录不分析、不处理、不考核。特别是在监控装置解锁管理上存在严重的失管失控,日常考核漏洞百出,没有形成有效的监督约束机制,致使违章解锁现象在该段普遍存在。7月13至21日发生乘务员运行途中监控装置解锁达738件,其中非正常解锁552件,占到总件数的75%,但车间均未进行分析,让乘务员正常退勤。就在事故发生的前两天,还有两个机班违章使用大解锁通过了320232号信号机。三是交班会极不标准。运转车间交班会交班内容缺项严重,且记录不全,运记分析、事故报告、乘务员待班休息、传达电报、平安要求等重要事项安排均没有记录。四是重要文电传达不彻底。运用车间对今年成都局和本局发生的“4.1〞、“4.6〞、“4.9〞等事故通报,虽然进行了记名传达,但只提出了3条很不具体的措施,与事故所应吸取的教训相脱节,全部内容还缺乏6行,“中梗阻〞的问题十分严重,导致了上级精神无法及时传到达班组、个人,对事故教训的吸取没有到位,职工作业中干惯了、习惯了的现象比比皆是,为事故的发生埋下了隐患。
3.机务段管理弱化。事故单位宝鸡机务段,平安管理有名无实。一是领导力量不强。宝鸡机务段作为局管内四个机务段人数最多、工作量最大的一个单位,从班子分工上只有一人分管机车运用平安工作,平安管理力量十分薄弱,从班子的分工就可以看出,该段对运用平安工作重视程度不够,特别是作为党政正职没有突出平安工作的重点,精力旁顾。二是规章管理严重滞后。段细仍是延用1993年编制的内容,没有及时根据各方面条件变化进行修订,其中还有蒸汽机车等不适应的内容。机车乘务员应知应会规章制度汇编,仍延用郑州局机务处编制的规章。三是平安考核严重不实,对关键性问题重视不够。5月份统计的164件问题中,涉及平安关键性问题只有11件。平均每月300多件的“两违〞纪录中,违章只有二十件左右,其余均是“迟到、早退、不按规定着装〞等不痛不痒的劳动纪律问题,平安生产和作业纪律方面的内容极少,平安考核的重心严重偏移,给作业“两违〞现象的滋生提供了温床。特别是在每月对段级领导进行考核时,都是由主管平安副段长组织机关干部进行打分,考核结果极不真实,效果难以表达。
4.专业管理薄弱。通过这起事故反映出,我们路局专业部门管理还十分薄弱。一是机务部门对平安不够重视。从建局以来平安生产的总体情况来分析,发生事故最多的是机务部门,事故影响最大的也是机务部门,刘部长曾在5月18日全路电视 会议上对我局机务系统提出了严厉批评,我在几次交班会上也反复强调了这方面的问题,但机务处并未给予足够重视,只是一听了之,没有认真查找分析内部管理问题,迅速予以有效整改,致使机务系统存在的问题越积越多,最终导致了不可防止的后果。二是运输部门规章制度不建全,还存在空白和盲区。没有按部颁车机联控标准制定细化的措施和标准用语,对区间停车后站车联系的标准化用语没有明确的规定,全是凭现场作业人员的随意发挥,非常容易出现信息传递失真的情况。在这次事故中,车站对驶入第一接近的x88次列车呼叫“机外停车,第二接近红光带〞,对1486次旅客列车区间停车这一重要情况没有明确告知,在一定程度上误导了司机。三是电务部门对设备质量问题没有及时整治。该区段自动闭塞设备自开通以来,一直存在此类问题,但并没有引起有关部门的足够重视。今年以来,宝成线5个区间14个闭塞分区就发生20多起轨道电路红光带问题,仅军师庙车站7月份上行第二接近区段就出现3次红光带,故障达179小时。对这一情况,路局电务部门没有采取积极措施,没有可行的整治方案,只是认为已经提报了整治方案,没有及时的跟踪。特别是方案等综合部门对此报告不重视,主管领导已经签发,但方案部门迟迟不起草报告报部,致使这一问题一拖再拖,给行车平安埋下了祸根。
二、这起事故的教训十分沉痛,必须引起我们深刻反思
事故已经发生,损失无法挽回。但如何深刻吸取教训,杜绝今后,是我们今天必须认真思考和深刻反思的。
第一,平安意识极为淡薄。这起事故从根本上讲,完全是平安意识淡薄造成的。任何事故的发生都不是偶然的,事前总有征兆可寻。“7.11〞1363次旅客列车别离事故中已经暴露出这个段党政领导责任意识淡薄的问题。虽然“7.11〞事故直接责任不在宝鸡机务段,但是也存在司机精力分散、反响缓慢等诸多问题,这应该是一次很好的教育资源和强化管理的有利时机,作为宝鸡机务段绝对不能置身事外。局有关领导到该段检查时,发现该段分析记录本一片空白,对这起事故没有组织任何分析,完全是一种旁观者和局外人的姿态,当时就提出了严厉的批评。但这个段并没有真正引以为诫,依然我行我素。事实上,在这个段以往对平安事故的分析处理中,主要领导从来不参与对一般事故的分析处理,把“抓小防大〞变为了“抓大放小〞,只是由平安室及车间等中层干部进行分析。正为这种对源头性的责任意识冷淡行为,导致了这起事故的发生。
第二,平安生产责任制没有得到落实。平安生产责任制在各个管理层均没有得到有效落实。一是路局专业管理部门平安生产责任制不落实。局有关专业部门特别是机务部门,在研究解决关键问题、加强检查监督方面存在着严重的责任不落实,重生产、轻平安的倾向十分突出。专业管理干部下去检查指导工作,习惯于走马观花,当甩手领导,重原那么要求、轻具体指导,重检查批评、轻耐心帮教,很少帮助基层单位解决实际问题,对发现的问题也不能认真催促整改。二是机务段班子成员平安生产责任制不落实。西安车站“5.5〞事故发生后,路局专门召开紧急 会议进行分析处理,反复强调加强机务平安管理。前一阶段,路局还专门召开了机务系统暑运平安对话会议,对平安工作提出了明确具体的要求。但该段领导层没有把别人的事当成自己的事,没有将路局的要求传到达车间、班组和每个乘务员,更谈不上吸取教训、制定措施了。对路局制定的各项平安措施也仅仅停留在书面上、口头上,没有真正落到实处。在对该段的平安专题会议开展情况进行检查时发现,该段将平安委员会和平安分析会“两会〞合一,内容空泛、记录不全,没有平安重点、具体要求和对存在问题的整改等情况,更没有形成文件下发指导全段平安管理工作。检查6月份机务段领导的添乘情况发现,局部段班子成员也未完成添乘任务。三是车间、班组平安生产责任制不落实。乘务员违章使用大解锁的情况,已经是一个普遍情况。不少乘务员把这种违章行为作为经验相互交流,已经到了十分猖獗的地步。但作为与职工朝夕相处的车间干部、车队干部、指导司机,对这一情况失管失控。事故直接责任者陈志强机班仅在7月份就2次使用大解锁通过该信号机,其中有一次是以60KM/H的速度通过,但在该车间的记录中,从20xx年底至今大半年的时间里,仅记录了2次一般违纪。问题比较严重的是运转车间一名副主任,曾在添乘过程中发现320232信号机故障现象,但并未提出任何反响意见和平安措施,平安责任虚化的问题已经到了无以复加的地步。
第三,业务部门的专业管理作用亟待加强。通过这起事故也暴露出业务部门在日常管理中的很多问题。一是对规章制度心中无数。一些专业管理干部对规章不熟悉,特别是对技规166条中设备故障情况下使用调度命令的有关规定不了解、不掌握,只是在铁道部交班会上,部里分析提出时才知道。二是事故调查分析不彻底。在对事故的调查分析中,迟迟不能拿出令人信服的事故调查报告,形成的材料与铁道部调查报告的质量相差甚远,大量深层次、根本性的问题没有查找出来,在部里交班时给路局的事故分析工作造成了极大被动。三是设备质量问题整改不力。宝成线轨道电路存在的严重平安隐患,是一个长期问题,但作为邻局的成都局也同样存在这一问题,但别人能够积极想方设法进行解决,而我们的业务部门不够重视。20xx年上半年以来,仅阳上复线阳平关至冉家河间电务轨道电路故障就达29次,累计消记时间512小时。个别地方机车掉码严重,如咸阳车站5道下行开车后出站到第一架通过信号机前近200米,机车无码,乘务员必须人工解锁。对于这些情况,设备管理部门是比较清楚的,但没有以平安攻关的态度和措施加以解决。四是没有树立起正确的问题意识。很多专业管理部门总结成绩时滔滔不绝、说到问题时轻描淡写。对于发生的事故,能推就推、能抹就抹,不能主动从内部管理查原因找教训,听不得半点批评意见,一味的掩盖矛盾、隐藏问题,相互间没有建立起良好的问题沟通机制,致使一些结合部的问题长期大量存在,给行车平安构成了极大威胁。
四是日常平安监督力量薄弱。安监室作为平安专业管理部门,平安工作的敏感性不强,对部、局领导在各种会议上的平安工作要求,没有及时组织落实。特别是平安监察大队作用发挥不到位。平安监察大队作为路局平安生产的主力部队,在强化现场作业平安控制方面发挥着不可替代的作用。但日常工作中,对一些作业平安表象查得多,对平安管理方面存在的问题分析得少,对现场一般违章违纪查得多,对各单位平安管理问题查得少,特别是对一些影响平安生产的重大隐患不能及时催促解决,致使这些问题长期得不到解决,越积越多直至引发事故的发生。如阳安线有装卸车作业的中间站货物线平安防护问题,应该是盯防的重点,应该及时催促尽快采取有效的措施加以强化,但这一严重危及客车平安的问题没有引起有关人员的重视,没有得到切实的解决。
五是班组建设严重弱化。机车乘务组作为行车平安控制的一个重要环节,宝鸡机务段的管理极不严肃。发生事故的陈志强机班,司机陈志强已经55岁,副司机强经理也已经54岁,从年龄结构上看两人已不适合担当乘务工作。副司机强经理已经有近十年未担当机车值乘,更未从事过自动闭塞区间的机车乘务工作,但机务段在启