2023年医院十八项核心制度.doc

医院十八项核心制度 目录 1、首诊医师、首诊科室责任制 2、三级医师查房制度 3、疑难危重病例讨论制度 4、会诊制度 5、危急重病人抢救制度 6、手术分级分类管理制度 7、术前讨论制度 8、死亡病例讨论制度 9、查对制度 10、病历书写与管理制度 11、值班交接班制度 12、分级护理制度 13、新技术和新工程准入制度 14、危急值报告工作制度 15、抗菌药物分级管理制度 16、手术平安核查制度 17、临床用血审核制度 18、信息平安管理制度 首诊医师、首诊科室责任制 一、医师在接待患者就诊时应态度和蔼，认真检查，标准、妥善处置，认真准确、客观书写病历。对患者诊断处置措施以及患者提出的问题，应作必要可信的告知和解释，不得推诿拖延。 二、门诊首诊医师在接待急危患者而病情又不允许转送急诊科时，应立即就地组织抢救，同时向上级医师、相关科室部门报告，协助抢救，待病情稳定后再护送转运至急诊科或收入病房治疗。 三、对病情复杂不能明确诊断的患者，应请上级医师或相关科室医师会诊，共同协商，妥善处置。经会诊确属其他科室的患者，首诊科室应作必要的处置后，转科检查治疗。 四、对经检查确属错挂号的不属本科诊治范围的患者，首诊医师应向患者作必要的处置和解释后，转相应科室。 五、对错收科室的住院患者，首诊科室应在细致检查及必要的处置后，邀请相关科室医师会诊，经会诊确属错收的，会诊科室同意转科后，首诊科室应及时转诊并护送病员至相关科室。首诊科室在会诊和转诊期间，应保证有效治疗措施，不得延误、拖延治疗。 六、首诊科室、首诊医师在对急危重症病员进行必须的辅助检查、会诊、转诊期间，就给予积极必要治疗措施，不得延误治疗抢救，检查，转诊时应有医护人员护送至相关科室，转诊病人应当面交接，经接诊前方可离去。 七、急诊科医师接诊急危重症患者，应突出“急〞字，首诊医师查体应简明扼要，抓住重点，迅速作出初步诊断，尽快给予必须的、有效可行的救治措施，并迅速向上级医师、医院有关部门汇报。涉及多科疾病的应迅速邀请相关科室会诊，经会诊后以某科疾病为主，由某科主持救治，其他科室协助。待病情稳定许可进行必须的检查或收住病房，应通知科室做好接诊准备，并由医护人员护送，其间不得终断救治措施。 三级医师查房制度 一、医院实行三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。 二、、科主任负责全科的医疗、教学、科研等各项工作。每周必须查房1—2次，出专科门诊1—2次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72小时内作出诊断及治疗意见。 三、主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每周查房2—3次，及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。对于新入院的病人，必须在48小时内做出诊断及治疗方案。根据本科的实际，每周可安排出专科门诊1—2次。 四、住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病人至少查房2次。及时查看新入院及危重病人，做好病情记录，对于新入院病人，必须在24小时内完成住院病历及各项检查，做出初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。 疑难危重病例讨论制度 一、临床病例讨论 1.医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。 2.临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。 3.每次临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。 4.开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、中西医诊断、治疗等方面的问题并提出中西医分析意见〔病历由住院医师报告〕。会议结束时由主持人作总结。 5.临床病例讲座会应有记录，可以全部或归入病历内。 二、出院病例讨论 1.各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查〔每月1—2次〕。 2.出院病例讨论会可按科举行〔由主任主持〕或分病室〔组〕举行〔由主治医师主持〕，经管的住院医师和实习医师参加。 23.出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。①记录内容有无错误或遗漏；②是否按规律顺序排列；③确定出院诊断和治疗结果；④是否存在问题，取得那些经验教训。 4.一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不管有无医疗事故，均应单独讨论。 三、疑难病例讨论会 凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 会诊制度 一、院内会诊 1.凡遇疑难病例，以及涉及他科病情时，应及时申请会诊。 2.急诊会诊。被邀请人员必须在10分钟内到位。 3.科内会诊。由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加。 4.科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录，提出诊断及处理意见。会诊医师解决问题有困难时，应及时请上级医师会诊。 5.门诊疑难病例，需会诊时，首诊医生先请本科上级医生会诊，由上级医师决定。假设疾病与本科无关，可介绍他科会诊。 二、请院外医师会诊 1.在诊疗过程中，根据患者病情需要或患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师〔上级医院专家教授〕会诊时，经治科室应当向患者说明会诊原因、费用等情况，征得患者及家属同意并签字。 2.申请会诊科室，填写院外会诊申请单报医务科，内容包括拟会诊患者病历、拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职务、任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况。 3.医务科审批后向会诊单位发出书面邀请函。必要时 联系。 4.会诊费用由患者或患者通过医院向会诊单位统一支付。 三、本院医师外出会诊 1.医院接到基层医院或其他医院会诊邀请后，医疗部根据需要选派有资质的医师参与会诊，必须在不影响本单位正常业务工作和医疗平安的前提下，并且选派的医师不能超出执业范围。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经医院领导批准。任何医师不得个人擅自外出会诊或手术等。 2.会诊医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写会诊记录。 3.会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关卫生管理法律法规、规章和诊疗标准、常规。 4.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请单位，并终止会诊。 5.医师在会诊过程中发现邀请单位的技术力量、设备、设施条件不适宜救治该患者，或者难以保障会诊质量和平安的，应当建议将该患者转往其他具备救治条件的医疗单位诊治。 6.会诊医师不得超出执业范围会诊。 7.会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科主任和医务科〔书面材料包括病人一般情况、病史、检查、诊断及处理意见等〕。 8.如果因条件所限不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗单位。 9.会诊收费按照陕价费发l2022〕52号XX省医疗效劳价格管理暂行方法之规定收取。 危重病人抢救制度 一、危重病人抢救工作应由经治〔或值班〕医师和责任〔或值班〕护士组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真、分工协作。 二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医生或医院领导、迅速予以解决。 3一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。 三、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误前方可执行。 四、交接班时，必须进行床旁交接，详细交接当前诊断、治疗及本卷须知等情况。 五、各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。 六、抢救药品使用后要及时归复原处，清理补充，并保持清洁。 七、科室进行危重病人抢救应及时 通知医务科或总值班，并填写病危通知书一式二份，交病人或家属一份，另一份保存在住院病历中。 手术分级管理制度 第一章总那么 第一条 为了加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗平安，维护患者合法权益，依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理方法等相关法律、法规、规章和标准性文件，制定本方法。 第二条 本方法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。 第三条 医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。第四条 本方法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。 第五条 卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。 第二章 手术分级及授权管理 第六条 医疗机构应当建立健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负责日常监督管理工作。第七条 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 第八条 医疗机构应当开展与机构级别和登记的诊疗科目相符的手术。第九条 三级医院可以开展各级手术，重点开展 三、四级手术。 第十条 二级医院重点开展 二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲级手术的必要条件〔包括场地、人员、设备等〕的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展局部四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术工程，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准前方可开展。 第十一条 一级医院〔含卫生院〕可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术工程，应当向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案前方可开展。 第十二条 社区卫生效劳中心、卫生效劳站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所〔室〕、医务室等，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他省级卫生行政部门有明确规定的工程外，一律不得开展一级及以上级别的手术。 第十三条 择期手术患者，假设需要全身麻醉〔含根底麻醉〕或需要输血的手术，其手术级别提升一级。假设麻醉前评估〔asa〕Ⅲ级〔含Ⅲ级〕以上，且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫