2023年医院病历书写规范和质控.doc

医院病历书写规范和质控医院病历书写规范和质控 住院病历质量判定标准表 1.住院病历质量判定标准包括五个部分 55 项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。2.住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：（1）每份病历扣分15 分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16 1、主诉与现病史不符，不能导致第一诊断。2、现病史描述缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。3、体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。4、专科检查记录需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合。5、初步诊断书写注意疾病名称规范以 ICD-10 为标准，不得臆造疾病名称。6、住院医师、主治医师签写全名，注意清晰可认和主治医师应 72小时内书写确定诊断，确诊日期。【病程记录】1、对患者应按规定时间记录病情，具体详见核心制度。2、患者住院时间超过一个月应有一次阶段小结。3、治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。4、检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。5、病情变化时未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等，或采取了相应的措施而没有记录。6、检查结果异常在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。7、患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。8、病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。9、主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见。10、请会诊科室的医师填写会诊记录，经治医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。11、进行各类穿刺、插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等。12、术者应在患者手术前（未实施麻醉前）查看患者并有记录，注意患者一般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。13、手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过程、切除组织、术中处理记录不清；送检标本无数目、无去向，术中出血量、输血量记录不具体。14、术后 3 天内无上级医师或术者查房记录 3 天内无连续病程录每天至少 1 次记录有关患者术后情况的病程记录。2、检查报告单与医嘱或病程不吻合者，患者应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。附件 3 运行病历诊疗质量检查表 科室：病人姓名：床号：住院号：检查者：序号 检查内容 是 否 备注 1 现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程,与主诉、体格检查、初步诊断相一致鉴别时，应尽量包括所有可能的疾病，辅助检查报告单与医嘱、病程相符合病情变化时及时记录病情演变的过程，并有分析、判断、处理及结果对重要的治疗详细记录对治疗中改变药物、治疗方式