2023年县区医院医疗质量持续改进方案.doc

XX县区医院医疗质量持续改良方案(征求意见稿) 第一篇：XX县区医院医疗质量持续改良方案（征求意见稿）结合我院实际情况为等级 医院评审做准备 特草拟本方案待后 慢慢修订 XX县区医院 医疗质量管理持续改良方案 （2023年） 为贯彻落实卫生部“医疗质量万里行〞活动、争创“二甲〞等级医院，继续深化“以病人为中心，以提高医疗效劳质量为主题〞的医院管理年活动，为进一步提高医疗质量，保障医疗平安，结合我院工作安排及实际情况，制定医疗质量管理持续改良具体方案。 一、指导思想 深入贯彻落实党的十七届三中全会和省委十二届四次全会精神，实践科学开展观，坚持“民本卫生、和谐卫生〞开展理念，紧紧围绕医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗效劳质量，创造和谐执业环境，切实提高群众满意度。 二、工作目标 1为落实卫生部“医疗质量万里行〞活动，结合今年“二甲〞医院创立，以重点提升医疗效劳质量和群众满意度为目标。 三、组织管理 医院成立“二甲〞医院创立、暨“医疗质量万里行〞活动领导小组（简称领导小组），负责制定“医疗质量管理持续改良方案〞并组织实施。领导小组下设办公室（简称“二甲办〞）。 各级医务人员要提高对“医疗质量持续改良方案〞具体内容的认识，加强学习，促进我院医疗质量的持续改良。务必做到责任明确、工作落实到位。 四、具体措施 持续质量改良，是在全面医疗质量管理根底上开展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论。“医疗质量管理持续改良方案〞主要以进一步完善质控管理网络体系、改良质量评估考核体系、建立信息报告分析体系和创立质管教育培训体系为主要内容。 （一）进一步建立健全质控管理体系。 在现有的质控和技术指导体系的根底上，结合工作实际，成立相应的质控、技术指导中心，进一步健全质控管理组织，提高运作能力，形成标准的医疗质量控制和管理体系。 （二）进一步完善质量管理标准体系。 组织相关职能部门及人员，对XX省医疗机构管理与诊疗技术标准要进一步加深认识和学习，并继续制定和发布相应系列的管理标准和诊疗指导书。要积极研究和探索符合县情、院情的临床诊疗路径和单病种质量控制标准，不断完善质量标准体系，切实加强行业2管理，全面标准诊疗行为。 （三）建立健全医疗质量评估体系。 参照二级综合性医院评审标准和局部综合医院评审标准的根底上，结合医院开展实际，组织院内专家以积极探索评估的形式和方法，重新修订和完善质量评估体系。 （四）建立健全医疗质量培训体系。 充分依托省、市各个协作医院在管理及技术上的优势，积极发挥有关协会、学会的作用，建立健全质量培训体系，继续加大对人员的培训，具体通过人员派出去、请进来、组织检查等方式，并邀请上级医疗机构来院现场指导，以期到达进一步标准诊疗行为，全面提高各级医务人员素质之目的。四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的根底上，同时促进其它体系的完善，实现我院医疗质量的持续不断改良，确保医疗平安。 五、重点工作 持续质量改良应抓住重点，围绕“医疗质量持续改良方案〞的主要内容，着重开展以下六方面工作。 （一）评估质控工作。 1.为加强医院医疗质量管理，标准医疗质量控制的管理，促进质控管理的建设和开展，根据XX县区医院医疗质量管理制度的要求，医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与平安管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及平安工作，定期进行医疗质量与平安指标的检查分析并督导落实。监管检查须有方案、有记录、有分析、有反响、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 32.各质控小组要定期对本专业进行质量考核，要注重措施、监管过程及实效性，不能流于形式。要客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医务科，并逐级上报。对质控工作开展不利的科室或人员，停止其质控资格，限期整改或重新选定。 3.每月召开质量管理与持续改良工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改良并备案。 4.每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。 （二）贯彻实施医疗技术临床应用管理方法。 建立医疗技术管理档案，严格审核与新开展的医疗技术或工程相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人平安的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的平安、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。新开展的医疗技术，必须符合伦理道德标准，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人平安的保护。建立手术分级管理制度，制定具体实施细那么和管理方法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。 （三）执行单病种质量管理改良评价指标和临床路径。单病种质量控制是标准临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗效劳水平的重要措施。依据卫生部制定的相应病种的临床路径，及六项“单病种质量管理改良评价指标〞逐步开展临床路径工作。 （四）全面加强重点领域质量控制工作。重点做好以下方面的质量控制工作： 41.重点科室。门（急）诊部、麻醉科（手术室）、住院部。 2.重点环节：如三级检诊、查房、大手术及围手术期管理、急危病人抢救、疑难病人会诊、病历书写、知情告知。特殊时间：节假日。对以上环节加强催促、检查、考核 3.全面检查和梳理医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、重症监护室、感染性疾病科、输血科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作。 4、建立麻醉操作主治医师负责制、麻醉工作程序标准、术前麻醉准备充分，加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施标准的麻醉复苏全程观察、麻醉意外及时处理。 5、严格按照抗菌药物临床应用指导原那么，建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌奶药预警机制。 6、加强临床用血监管，分析重点科室用血情况，促进科学用血、合理用血。 7、加强急诊管理，特别是增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。 （五）加强病案管理 （1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，进一步完善医院病历书写、质量控制的管理措施。 （2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的标准要求。（3）定期对病历进行质量检查，加强对运行病历的监控和管理，持续提高诊断、治疗质量。 （4）对病案质量反响问题提出质量控制的具体措施和整改意见。 5（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。（6）加强对医院病历的平安管理情况的监督检查。 （六）启动等级医院评审创立工作。 医院等级评审工作是评价医疗机构医疗质量持续改良的最正确载体，也是医院加强医疗质量持续改良的动力，是医疗机构有效的评估体系。 XX县区医院医务科2023.01.03（g）6 第二篇：医疗质量持续改良方案医疗质量持续改良方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识和效劳意识，坚持以病人为中心，提高效劳质量，标准医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医平安感，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理方法、医疗机构管理条例以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改良方案。 一、医疗质量管理目标及对象 （一）管理目标： 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术标准、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和平安、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作到达法制化、标准化、设施标准化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与平安，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断开展。 （二）管理对象： 1、临床科室： 大内科、外护科 2、医技科室： 功能科、放射科、检验科、病理科。 二、医疗质量工作方案 （一）健全医院医疗质量管理网络： 为了到达医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。 1、医疗质量管理委员会 2、病案管理委员会 3、医疗质量督导组 4、科室质控小组 （二）加强全员质量意识 1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细那么，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。 （三）医疗质量管理流程 1、个人目标质量管理。职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。 2、基层质量管理。由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。 3、中层质量管理。由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。 4、高层质量管理。由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的根底质量水准。 三、监测指标及主要措施 （一）临床科室： 1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管 理方案、方案、医疗指标制订本科室的质量管理方案方案及完成方案的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改良措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作标准。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师根底质量“三基〞考核合格率在100%，年终有质量管理总结。 2、全院临床科室总医疗指标。根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好效劳质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为≤18天，病床周转次数为20天/年，治愈好转率为≥95%，院总药占比控制在57%以内，其余指标继续到达三甲医院标准，病床使用率≥85%（重点专科≥90%）；手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%；甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。 3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅病历书写根本标准进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在到达甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反响到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查局部病历，对存在问题