2023年易筋经治高血压验案 王士福高血压治验.docx

易筋经治高血压验案 王士福高血压治验 　　高血压是指体循环动脉血压高于正常，它是常见的临床症候群。据王老数十年临床体会、观察，多数高血压患者经用西药久服不效，方寻求中药治疗。假设只从降压效果看，中药不及西药降压之效速、简便、价廉，但久服西药不效者，中药对此却有显效。其中之妙在于辨证精确，针对性强，治法不一，而不在于堆砌具有降压药理之中草药成方。临床所见患者所服之方中，多属滋阴、潜降、镇肝、熄风之类，其中合于中医传统辨证者那么效，假设悖者那么不效，有的反见血压上升。现举王老治高血压病数案，供参考。 　　 　　风邪干清 治以辛凉 非轻不效 　　 　　典型病例1患者，女，26岁，怀孕25周，因患高血压而就诊于某妇产科医院。血压诊时为170/100 mm Hg，下肢微肿，尿蛋白(+)。西医诊断：妊娠高血压综合征。诊见头胀微痛，微咳，微渴，身重乏力，四肢酸楚，纳呆，下肢微肿，面现燥色，大便正常，小便涩少，舌苔薄白，右脉浮而微数，左脉微现滑象。 　　在此之前，院方已请两位老中医诊治，服中药数十剂不效。观前方均以高血压论治，不外“羚羊钩藤汤〞、“镇肝熄风汤〞加渗利之品加减变化。据患者云：“服药后更觉周身酸懒无力，头目不清发胀，吃不下饭，血压也不降。〞 　　再观前医所书病历，其脉诊为“弦而微数〞抑或因其高血压以脉符证，故以“浮〞为“弦〞，“头胀微痛〞诊为肝阳上亢，故以高血压论治，而忽略中医辨证法度。 　　按：此之“头胀微痛〞即叶天士温热论所谓之“风邪干清〞也；“微咳〞、“微渴〞二证，即吴鞠通温病条辨中所谓之“咳，热伤肺络也；渴，微热不甚也〞；“头胀微痛，身重乏力〞者，即薛生白湿热论中所谓“身重头痛湿在表分〞也。 　　脉证合参，此属风热挟湿之邪伤及上焦肺卫，法以辛凉略加甘淡渗利，并宗吴氏“上焦如羽，非轻不举〞大法，切忌重镇。药用：桑叶60g，菊花30g，金银花60g，连翘30g，杏仁20g，苦桔梗20g，荆芥穗15g，马兜铃30g，藿香15g，薏米20g，通草10g。 　　上药初煎取800 ml，二煎取400 ml，合为1200 ml，1天分4次服，3小时服1次，300 ml/次。 　　服3剂后再诊，诸症悉愈，血压降至正常130/70 mm Hg，尿检亦正常。又以上方小其剂之半，去藿香、薏米、通草之芳香甘淡，清余邪以收功。后闻患者足月产1男婴而无恙。 　　吴氏“银翘散〞银花用量为1两，“桑菊饮〞桑叶用量亦1两，合今之30g，今何故倍量用？ 　　吴氏之时，人口少，药物产量亦低，采药必以其地，必按其时，要求“地道药材〞，银花必待含苞待放之时采之，桑叶必经霜之后采之，方有药效，今日不全可为也，故以倍之量，以补效之缺乏，岂能泥于吴、叶书中之量!王老向以量大常为他人所讽，惜讽者未虑及此。 　　吴氏“银翘散〞分服法甚是合理，今人多忽略，治外感温热病，亦即感染性疾病，王老体验，需大剂量分服，其效倍之，否那么量微未达有效量，不能控制感染热势之开展，每天只服1～2次，又未能维持1天有效浓度，其方再好、再精，亦难取得理想之效。 　　 　　浊阴不降 治以辛温 力升清阳 　　 　　典型病例2 1985年，王老应诊于天津中医学院第二附属医院，该院同仁介绍一高血压久治不效患者，女，53岁，患高血压已7年，经中药治疗月余，血压波动，初为180/110 mm Hg，近期已达220/120 mm Hg。西医诊断：Ⅱ级动脉硬化。观前方多为滋阴、潜降、熄风之剂。 　　现诊：头目眩晕，时而心悸多汗，周身乏力，下肢微肿，面色晦暗失华，舌质淡嫩有齿痕少苔。其脉，浮取沉而细；沉取脉来有鼓指而疾之势，其去势那么缓。王老云：“此患者当舒张压过高。〞结果180/130 mm Hg，众惊问何以诊得。曰：古时并无血压计，更无收缩压、舒张压，或高压、低压之称，但早在黄帝内经时已掌握脉有“来〞“去〞之别，所谓来者，收缩也；去者，舒张也。此患者之脉，在素问・脉要精微论中记载颇详：“来疾去徐上实下虚为厥巅疾。〞 　　据多年临床体会，高血压患者脉见来疾去缓者多见舒张压高，假设脉见弦劲鼓指者为常脉，假设现沉、涩而沉取鼓指者，多为Ⅱ级以上动脉硬化症，预后不良，古人谓之“脉症不符〞，称之为“逆〞。 　　素问・脉要精微论所云：“上实下虚为厥巅疾〞者。 　　该患者之病机由于心阳不宣，过服滋阴潜降剂，又伤阳气，致使清阳之气被抑不升，故症现心悸多汗，周身乏力，脉现沉细，舌淡少苔，一派阴翳之象。清阳不升那么浊阴不降，故症现头晕目眩，面色晦暗而失华。 　　皆知肾阴缺乏，肝阳上亢可导致高血压眩晕之症。岂不知阳气被抑而不升，浊阴不降，亦可导致高血压眩晕之候，假设以血压计为依据是同为高血压症，假设按中医传统辨证，二症异同水火。此病机在素问・四气调神大论有论述“天明那么日月不明，邪害空窍，阳气者闭塞，地气者(阴气)冒明〞，此即喻该症阳气闭塞而不升，阴气冒明而不降之病机。方用：熟附子3g，桂枝尖10g，生黄芪60g，淡干姜6g，云茯苓20g，茅苍术30g，炙甘草10g。 　　此方以苓桂术甘宣心阳。据王老临床多年体会，用苍术较白术效佳，尤对心悸，脉结代或参伍不调，假设配之得当，确有良效。其调整心律之有效量为30g，临床多年使用从未发现古人所谓“燥〞象及其他不良反响。 　　复以四逆汤助阳以消阴翳，方中附子为君，据临床体验，假设治寒痹消四末之寒邪，需用附子＞10g方可见效，假设治阳气被抑而不升，浊阴上壅而不降之心悸眩晕，或以真武汤从阴引阳以治水者，用量当为3g，多者亦应≤6g，那么效显而无不良反响。 　　重用黄芪者，配四逆升清阳以降浊阴。王老体会，黄芪具有益气和升阳作用，益气之效在30g，升阳之效须倍之宜60g，假设用20～30g，那么反起升压作用。 　　所谓清阳不升所致之高血压，其症重点掌握乏力、舌淡少苔、脉沉或虚大三点脉症及舌诊，重加黄芪，每取捷效。 　　该方服4剂后再诊，血压降至160/100 mm Hg，多汗已愈，头晕目眩减轻，周身乏力见效，惟时而心悸、微肿。 　　二诊：于前方去干姜加白芍20g，生姜3片，大枣8枚，合前方桂、草共成桂枝汤以调其营卫。此遵难经・十四难经旨：“治损之法奈何？然，损其肺者益其气；损其心者调其营卫〞。临证常以调营卫法加减治疗冠心病之心悸、胸闷、气短，较之当前活血化瘀法平稳而有效。 　　其微肿者，因肾阳缺乏，不能化气，气不化水而肿，故于方中加芍药、生姜，合前方附子、苍术、云苓又成真武汤。真武乃消阴翳化水源仲景名方，如名医方论赵羽皇云：“盖五苓散行有余之水，真武行缺乏之水，两者天渊。总之，脾肾双虚，阴水无制而泛溢妄行者，非大补坎中之阳，大健中宫之气，即用车前、木通以利之，岂能效也。〞故该患者阴壅阳缺乏之微肿，非诸利水药能效，观前医之方多用车前、木通、泽泻肿不消者，乃对症用药之弊。 　　此方继服7剂再诊，血压已降至160/90 mm Hg，诸症悉减，后用苓桂术甘、黄芪建中、肾气丸诸方随症加减以收功。 　　 　　阴虚阳亢 镇肝熄风 需酌四降 　　 　　典型病例3 高血压患者，男，58岁。症现眩晕目瞀，时而头项作痛，耳鸣，心中烦热，口渴，多梦易惊，便干溲黄，面似酒醉，唇绛舌尖，苔黄厚，其脉两部均弦劲而大，其热上入鱼际。察其脉正如难经・三难所谓：“脉有太过，有不及，有阴阳相乘，有覆有溢……遂上鱼为溢。〞此即“溢脉〞。据徐灵胎难经经释说：“鱼，即鱼际。上鱼，浮至鱼际，太过之甚也。〞据王老多年临床体会，高血压症见此脉多阳亢之极候，其血压＞200 mm Hg，并随时有脑卒中之可能。现测其血压果为220/110 mm Hg，观前服之方为镇肝熄风汤加减：元参15g，天冬15g，茵陈15g，钩藤15g，生杭芍15g，生石膏30g，知母15g，生赭石30g，磁石30g，羚羊角粉2g(冲)。 　　上方服7剂血压不降，诸症不减。有人问王老：“此方何以不效？〞曰：以症为阴缺乏于下，阳过亢于上，其气有升无降，治疗当以“降〞为先。此方乃张寿甫镇肝熄风汤加减，可谓方症相符，何以不效？乃不甚理解张寿甫老先生组方中“四降〞协助之妙! 　　王老以镇肝熄风汤治疗高血压、脑血栓形成、脑出血数十年有成有败，逐渐研究有所领悟，方中所设诸降药可分四类，各具妙用。 　　●石类 其性沉重，故具有自上而下沉降之成效。如生赭石、磁石、生石膏、紫石英之类。宜用于气火升腾有升无降之实热阳亢证。 　　●介类 其性自下而上具有潜降之力。如生牡蛎、龟板，其他如玳瑁、紫贝齿、珍珠母、石决明之类。其味咸寒，具有滋阴潜阳之功，适用于肾水缺乏、阴虚阳亢者。 　　●化石类 其性收摄而潜镇，具有安神镇惊，收摄浮越上亢阳气之功。如生龙骨、生龙齿之类。适用于阴虚阳亢，浮阳上越，神不守舍，多梦易惊，烦躁不寐之证。 　　●木类 其性虽降而缓，具有引诸药下行、引降之力。如牛膝，或沉香之类。诸降类药，虽性专力猛，设无木类引降，引诸降药协同下行，那么其效不显。 　　以上“四降〞协同：有自上而下沉降者，有自下而上潜降者，有收摄浮越上亢之气者，又有引导诸药下行直达病所者。其病机虽是有升无降，其势疾急，“四降〞协同再配以滋阴、清热、熄风之品，焉有不效之理。此外，前方尚有病重药轻，病急疾而用缓之弊，亦是不效之因。处方：元参60g，丹皮30g，生地30g，赤白芍30g，生石膏60g，知母30g，茵陈15g，黄芩30g，生赭石30g，龟板30g，生龙齿30g，珍珠母30g，牛膝30g，菖蒲20g，羚羊角粉3g(冲服)，生甘草10g。 　　此方根本为镇肝熄风汤，其理法略有不同。患者烦热口渴，面红，唇绛，舌赤，乃气营俱热之象，故仿吴鞠通之气血两燔，治法用玉女煎。所不同者，此非由温邪转变而来，乃源于平时烦劳，肾水暗耗而缺乏，木失所涵，肝风内动，化火上亢，风火相煽，水源将涸所致。用药不当或稍缓稍轻，缺乏以减其焰，恐有卒中之变。故用茵陈、杭芍、甘草以缓肝之急；加黄芩以清肝胆之热；元参、生地、丹皮、赤芍滋阴增液，凉血散血；加“白虎〞以清气分之热，更以“四降〞协同以折其上亢之势；羚羊角清肝热以熄风；以龙齿易龙骨，以珍珠母易生牡蛎者，因患者易惊多梦，此因魂随肝阳而动，神因热势而浮之故，易珍珠母以镇其动，生龙齿以敛其浮；加菖蒲者又寓安宫之意。 　　二诊：服上方5剂，腑气已通，病热俱缓，诸症悉减，血压降至180/100 mm Hg，诊其脉虽尚有弦劲，“上鱼〞之势已缓多，黄厚之苔已去大半，气营俱热之势已退。 　　上方乃“急那么治标〞法也。此证之风火由藏阴而起，其势已缓，当用缓肝之急以熄风，滋肾之液以充其源为法，“四降〞尚不可减。方用：元参60g，生地30g，麦冬30g，生赭石30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，龟板30g，桑叶30g，黑芝麻30g。 　　此方减“白虎〞黄芩之清热及羚羊角之清热熄风。神安魂归，故多梦易惊证消，龙齿、珍珠母易为生龙牡。加麦冬者取其“金水相生〞以增液。又肝为“将军之官〞，直折其亢不可久用，久那么伤其条达之机，恐生他变，故加桑、麻合芍药、甘草以柔之、缓之。缓肝之用可熄其风，柔肝之体可制其亢。此仿叶天士治中风肝阳上亢治本之法也。 　　此方服7剂后，血压已降至160/80 mm Hg，证、脉皆平。后以熄风潜阳之龙、牡，滋阴增液之生地、元参，缓肝急之杭芍、生草，柔肝、养肝之桑麻、二至、当归、牛膝之类加减为法以收功。