2023年司法鉴定申请书专题.docx

司法鉴定申请书专题 司法鉴定申请书 申请人： 被保险人名称：出险车牌： 报案号： 申请事项： 1、申请保险公司对本车道路交通事故一案中伤者受伤部位按照道路交通事故伤残评定标准委托至司法鉴定机构给予伤残评定。 2、伤者如需要做二次手术治疗的，需被保险人、保险 公司、伤者三方共同协商确定二次手术费金额或二次手术结束后结案。 申请人确认签字：年月日 伤者或代理人确认签字：年月日 二次手术费用一次性赔偿协议 月日，号车在路段因道路交通事故致受伤。现先期治疗结束。伤者与被保险人双方为防止等待，提前结案，向保险公司提出一次性协商二次手术费用申请，经三方共同协商，自愿达成协议如下： 1、伤者，次手术费用（含手术费、药费、护理费、误工费、伙补费、交通费等）元整（￥。 2、保险公司在投保车辆承保范围内，按保险合同约定条款规定进行赔付。 3、本协议为各方当事人的真实意愿表示，当事人各方签字后即行生效。伤者根据自己的伤情对二次手术的赔偿工程及标准已向有关法律部门及诊疗部门予以咨询，对其法律后果具有充分的认识和理解，自愿接受一次性调解给付，如再发生任何相关费用均与被保险人和保险公司无关，其自行承担相应后果。 4、各方当事人应当按照协议书约定自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，此协议受法律保护。 被保险人签字： 伤者方签字： 保险公司签章： 协议签定日期：年月日 第2页 共2页