2023年《安全管理职业卫生》之石棉肺.docx

石棉肺 石棉肺是由于吸入石棉纤维引起的以肺弥漫性纤维化为主的一种尘肺。 石棉是一种具有纤维状结构的硅酸盐矿物，石棉分两大类，即蛇纹石类和闪石类石棉。前者主要为温石棉，纤维柔软，易被上呼吸道阻留并消除，不易穿透肺组织，危害较轻，占全部石棉的95%。后者包括青石棉、铁石棉、直闪石、透闪石、阳起石和角闪石等6种。其中直而硬的青石棉和铁石棉纤维可穿透到深部组织，并累及胸膜，致病较重。石棉肺发病一般比较缓慢，多在10～15年后发病，离职后工人仍可发病。发病的快慢和严重程度与石棉的种类、空气中石棉尘的浓度、接尘工种和工龄有关。 接触石棉的作业主要是石棉加工和处理，其次是石棉矿的开采和选矿。计有石棉加工厂的开包工，梳棉工和组织布工；造船厂的修造工，运输工，建筑材料工以废石棉再生工；石棉制品厂的粉碎、切割、磨光、钻孔、剥离等作业均可接触大量粉尘。石棉矿的采矿工、选矿工和运输工均接触石棉粉尘，此时石棉多呈束状，危害较小。 【临床诊断要点】 一、患者有长期接触石棉粉尘的职业史。 二、患者的临床表现有以下特征： 1. 病程一般缓慢，但自觉病症出现较早。早期可有咳嗽，但痰不多；活动时气短、乏力，随病情进展，呼吸困难逐渐加重。胸痛多为局部、一时性疼痛，如为持续性疼痛，可能是胸膜间皮瘤的最早指征。体征方面，早期于吸气在两肺底部或腋下有均匀，持久的捻发音，往往出现在呼吸道病症、胸片上石棉肺征象及肺功能明显异常之前。重病人可有紫绀、杵状指，低氧血症，偶闻胸膜磨擦音。接触石棉的工人手和前臂有时可见石棉疣。有并发症时出现相应病症和体征。 2. 胸部X线表现：主要为不规那么小阴影、网状阴影和胸膜改变；其次为颗粒状阴影、肺纹理和肺门改变及肺气肿。早期，两下肺区有相当量的不规那么小阴影，可伴肺野“磨玻璃感〞，肺纹理一般尚可识别。随病情开展，正常肺纹理逐渐被一些数量由少到多的粗细、长短和形状不一的致密线状阴影所代替，不规那么阴影加宽，互相连接呈粗网或蜂窝状，心脏边缘模糊等，病情进一步开展，网影加多、变粗，并向中上肺区扩展，两上肺区那么往往形成代偿性肺气肿，严重病侧可见胸廓呈上膨下陷的形态。胸膜X线表现可以为胸膜增厚、胸膜斑、胸膜斑的钙化和胸腔积液。弥漫性胸膜增厚不是接触石棉或其它纤维性粉尘的特异性改变，而胸膜斑（局限性胸膜增厚）那么是特异性改变。表现为边缘较模糊的阴影或在胸壁肋骨内缘呈现条状的软组织样密度的阴影，一侧或双侧出现，但不对称。好发于7～10肋的后外侧，侧胸壁的6～10肋及膈胸膜肌腱部。不累及肺尖及肋膈角，不发生粘连。厚度大于3mm的局限性胸膜增厚，是早期石棉肺的佐证：胸膜斑还可以呈点状、线状或其它不规那么形态的钙化；胸腔积液多为反复性和两侧性。 3. 肺功能检查：石棉肺患者肺功能改变较早，往往在X线胸片未显示石棉肺之前，其早期征象为肺活量进行性降低。石棉肺功能异常表现为渐进性肺活量和肺总量降低，小气道功能障碍，肺弥散功能降低。一秒钟用力呼气容积与肺活量的百分比正常或略高于正常时，其改变为“限制性综合征〞，表示纤维化在进展。 三、石棉肺的诊断依据国家诊断标准GB5906-86（参见“各种尘肺的鉴定与赔偿--综述〞）结合上述要点进行分期诊断。同时注意以下几点：当肺部改变可定为0+时，假设有两侧壁的胸膜斑，便可诊断为一期石棉肺；当肺部改变可定为I+时，假设胸膜斑已涉及局部心缘和膈面，并使之变得模糊，那么可诊断为二期石棉肺；肺部改变已定为II+时，虽无“III〞所要求的大阴影，其胸膜斑范围广泛，累及心缘使其相当局部显示蓬乱，也可诊断为三期石棉肺。 四、鉴别诊断：参见矽肺。 五、与石棉有关的疾病 石棉是一种公认的致癌物，不仅能引起石棉肺，还可诱发癌症。 1. 肺癌：石棉作业工人和石棉肺患者均可并发肺癌，且其发病与接触石棉剂量之间关系明显，吸烟者更甚。主要发生在肺下叶，以鳞癌和腺癌多见。 2. 间皮瘤：这是一种极少见的肿瘤，但接触石棉的工人并发胸膜和腹膜间皮瘤者较多。胸膜间皮瘤可以把整个肺包起来而不侵犯组织。其发病潜伏期可达20～30年。与接触量无关但与石棉种类有一定关系。其顺序为青石棉>铁石棉>温石棉。 【伤残等级及劳动能力丧失程度评定】 石棉肺患者的伤残等级评定也是以患者的诊断分期结合肺功能状况进行评定的（参见“各种尘肺的鉴定与赔偿--综述〞）。对于石棉肺并发肺癌或间皮瘤者，可视病情评定为伤残2-4级，完全丧失劳动能力。