2023年医疗保险暂行方案新编.doc

医疗保险暂行方案 第一章总那么 第一条为保障城镇居民根本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本方法。 第二条城镇居民根本医疗保险制度坚持以下原那么： （一）自愿参保，政府补助; （二）医疗保障待遇与筹资水平相适应; （三）重点保障住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊; （四）与城镇职工根本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接。 第三条城镇居民根本医疗保险实行属地管理。具有本市行政区域城镇居民户籍（仍保存承包地或者宅基地的除外）的以下人员（以下简称参保人），均可以参加城镇居民根本医疗保险： （一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生，下同）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民; （二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工根本医疗保险覆盖范围的老年居民（以下简称老年居民）; （三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民（以下简称其他非从业居民）。 在异地退休后户籍迁入本市的人员，不属于本方法的参保范围。 法定劳动年龄的个体工商业户雇主及其雇工、灵活就业人员，应当按照规定参加城镇职工根本医疗保险，不属于本方法的参保范围。 第四条本市城镇居民根本医疗保险实行统一政策。XX县区、XX县区、XX县区、XX县区、XX县区和长清区（以下简称市内6区）实行市级统筹。 各县（市）人民政府应当根据本方法规定，结合当地实际，就城镇居民根本医疗保险的基金筹集标准、享受待遇标准以及管理模式制定实施意见，报市政府批准后实施。待条件成熟适时纳入市级统筹。 第五条市劳动保障行政部门是本市城镇居民根本医疗保险的主管部门，负责城镇居民根本医疗保险的组织实施和监督管理。区劳动保障行政部门负责对区医疗保险经办机构的监督管理和本辖区城镇居民的参保组织等工作。 财政部门负责城镇居民根本医疗保险政府补助资金筹集、基金的划拨和监督管理工作。 卫生部门负责协助加强对定点医疗机构执行城镇居民根本医疗保险政策的监督工作。教育部门负责入托儿童、在校学生的参保组织工作。发改、公安、民政、审计、统计、食品药品监督、物价、残联等部门，按照各自职责，协同做好城镇居民根本医疗保险工作。 第六条市医疗保险经办机构负责城镇居民根本医疗保险基金管理、拨付以及对区医疗保险经办机构的业务指导。 区医疗保险经办机构负责本辖区城镇居民根本医疗保险费征收、医疗保险卡的办理、参保缴费记录和现金报销的待遇审核支付等工作。 街道（镇）劳动保障工作机构具体承担参保居民登记、信息采集和政策宣传等工作。 第二章基金的筹集 第七条城镇居民根本医疗保险基金（以下简称居民医疗保险基金）的来源包括： （一）参保人个人缴纳的城镇居民根本医疗保险费; （二）各级政府补助资金; （三）基金利息收入; （四）社会捐助资金; （五）其他渠道筹集的资金。 第八条市内6区城镇居民根本医疗保险费（以下简称居民医疗保险费）按照以下标准筹集： （一）在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民按照每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，政府补助60元; （二）老年居民按照每人每年500元的标准筹集。其中，个人缴纳200元，政府补助300元; （三）其他非从业居民按照每人每年500元的标准筹集。其中，个人缴纳400元，政府补助100元; （四）重度残疾和享受城镇最低生活保障等困难人员由财政按照上述筹集标准给予全额补助。 各县（市）城镇居民根本医疗保险费，按照未成年城镇居民每人每年不低于80元，其他非从业居民和老年居民每人每年不低于300元的标准筹集。其中政府对未成年城镇居民、老年居民、其他非从业居民分别按每人每年不低于40元、160元、60元的标准给予补助;重度残疾和享受城镇最低生活保障等困难人员由政府按照筹集标准给予全额补助。 政府补助资金，除省级以上财政补助局部外，市级财政按照一定比例对县（市）、区给予补助。其中，对市内6区（含高新技术产业开发区）补助50%，对XX县区补助20%，对XX县区、XX县区补助10%，XX县区由地方财政全额负担。政府补助资金按年度列入财政预算，由财政部门直接划入居民医疗保险基金财政专户。 第九条居民医疗保险费用于建立居民医疗保险基金，不建立个人账户。 第十条居民医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列账、专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用。 第十一条参保人按年度在缴费期内一次性足额缴纳居民医疗保险费后，方可按医疗年度享受居民医疗保险待遇;在缴费期内未按时足额缴费的，不享受本医疗年度的居民医疗保险待遇。 第十二条每年10月1日至12月31日为居民医疗保险费缴费期，自缴费次年1月1日起享受居民医疗保险待遇。参保人缴费后在缴费期内死亡的，可向区医疗保险经办机构申请返还当年所缴纳费用。 新生儿可在户籍登记后一次性缴纳全年居民医疗保险费，自缴费次月起享受居民医疗保险待遇。 每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度。 第十三条参保的入托儿童、在校学生居民医疗保险费的缴纳工作，由所在托幼机构、学校负责办理。 托幼机构、中小学校应当在本方法施行后，自第一个缴费期开始为参保的入托儿童和在校学生办理参保手续。 第十四条已参加城镇职工根本医疗保险或者新型农村合作医疗的，不得同时参加居民医疗保险。 参加居民医疗保险的，就业后参加城镇职工根本医疗保险，在退休时达不到城镇职工根本医疗保险最低缴费年限的，其居民医疗保险的个人累积缴费额可以折抵城镇职工根本医疗保险费补缴额。 第十五条参保人就业后转为参加城镇职工根本医疗保险的，自享受城镇职工根本医疗保险待遇之日起，终止享受居民医疗保险待遇。 参保人在一个医疗年度内，转为参加城镇职工根本医疗保险后又失业的，可继续享受本医疗年度居民医疗保险待遇。 第十六条符合参保条件未参保或者参保后中断缴费的，应当在规定缴费期内将历年或者中断缴费期间的个人应负担局部补齐后，方可享受下一个医疗年度居民医疗保险待遇。 第三章居民医疗保险待遇 第十七条居民医疗保险基金用于支付参保人发生本方法规定的门诊、住院以及门诊规定病种（恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗）一定比例的医疗费用。 市劳动保障行政部门会同市财政部门根据居民医疗保险基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录，并向社会公布。 第十八条参保人在一个医疗年度内，住院或者门诊规定病种治疗发生的医疗费用，起付标准以下由个人负担。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。 住院的起付标准，按照一级医疗机构（含社区卫生效劳机构）200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构700元的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只执行一次，标准为200元。 第十九条参保人在一个医疗年度内住院和门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用（含个人按一定比例负担局部）实行最高支付限额制度，标准为6万元。 第二十条参保人在一个医疗年度内住院或门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用，由居民医疗保险基金和个人根据医疗机构等级按照以下标准分担： （一）在一级医疗机构（含社区卫生效劳机构）医疗的，由居民医疗保险基金支付70%，个人负担30%; （二）在二级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付60%，个人负担40%; （三）在三级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付50%，个人负担50%。 参保人连续缴费的，居民医疗保险基金支付比例自第二个医疗年度起每年比照前款规定提高1个百分点，累计不超过5个百分点。 第二十一条一个医疗年度内，参保人在定点社区卫生效劳机构发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用，累计不超过200元的局部，由居民医疗保险基金按照20%的标准支付。 第二十二条在校学生、少年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的局部，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2022元（含个人按一定比例负担局部）。 第二十三条危重病人在门诊抢救无效死亡的，其符合居民医疗保险基金支付范围规定的急诊费用由居民医疗保险基金按照住院有关规定支付，不再执行起付标准。 参保人因病情需要，在同一定点医疗机构由急诊观察直接转入住院治疗后，急诊观察发生的医疗费用，并入住院费用统一结算。 第二十四条参保人需要转院到外地（限北京、上海和天津）住院治疗的，由本市三级甲等定点医疗机构或者市级以上专科医院提出专家意见后，报区医疗保险经办机构备案。 经备案转往外地住院治疗的，医疗费用个人负担比例相应增加10个百分点;未经备案自行转院发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。 第二十五条参保人发生本市居民医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付局部费用诊疗工程和医疗效劳设施工程的医疗费用，先由参保人按照规定比例自付，再按第二十条的规定分别由居民医疗保险基金和个人负担。 第二十六条参保人因参军、升学（就读高等院校）、户籍迁出本市等，其居民医疗保险待遇即时终止。 第二十七条参保人以下情况发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付： （一）因违反有关法律规定所致伤害的; （二）自杀自残（精神病除外）或醉酒导致伤亡的; （三）生育及相关手术; （四）整形、美容、矫正等治疗; （五）康复性治疗的; （六）有第三者责任赔偿的; （七）其他不符合居民医疗保险规定支付范围的。 第四章管理和监督 第二十八条居民医疗保险的用药范围、诊疗工程和效劳设施范围参照本市城镇职工根本医疗保险相关规定执行。 少年儿童需要增加的目录范围和支付标准按照国家、省有关规定执行。 第二十九条居民医疗保险基金的结算管理，坚持“以收定支、收支平衡、保障根本医疗〞的原那么，采取总量控制、定额结算与质量考核相结合的结算方式。具体结算管理方法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。 第三十条医疗保险机构应当在参保人首次足额缴纳居民医疗保险费后为其办理医疗保险卡。参保人应当持本人医疗保险卡等有效证件到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理，参照城镇职工根本医疗保险的相关规定执行。 危重病人紧急抢救，可以就近在非定点医疗机构住院治疗。但自住院之日起3日内应当向区医疗保险经办机构报告。病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗;无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人的，居民医疗保险基金不予支付。 第三十一条参保人申请享受门诊规定病种待遇，经医疗保险经办机构确认后，发给门诊规定病种医疗证件。 第三十二条参保人不得伪造、涂改处方、费用单据，骗取医疗待遇，不得将本人医疗证件转借他人使用。 第三十三条定点医疗机构应当认真审核参保人就医证件，并严格执行根本医疗保险药品目录、诊疗工程