2023年劳动仲裁申请书新编.docx

劳动仲裁申请书 申请人：张逸性别：男 年龄：26工作单位： 用工性质：聘任制住址： ： ： 委托代理人：住址： 代理权限。有权代为成认、放弃、变更仲裁请求，有权进行和解，不服仲裁有权起诉、上诉、再审，有权代收款金，有权代收法律文书。本委托为特别授权，不可撤销。 被申请人： 法定代表人：许明侯性别：男 年龄：46职务：总经理 地址： ： ： 劳动仲裁请求事项： 1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人一次性医疗费18000元，扣除被申请人已支付的45000元； 2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的停工留薪期工资9×2150=19350元及其25%的补偿金共24187.5元； 3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金2150×18=38700元； 4、请求裁决被申请人支付申请人交通费627元； 5、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的伙食营养费680元 6、请求裁决被申请人承担申请人生活护理费2150×50%=120235元 7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用. 8、解除申请人与被申请人之间的劳动关系，终止工伤保险关系。 事实与理由： 申诉人张逸系福建联福林业生产部职工，于2023年2月1日到被诉人处工作，双方签订劳动合同期为5年，已形成劳动关系。202223年12月1日 申诉人在工作时负伤，其在工作时由于其周围的家具倒了而被严重扎伤背部及腿部。事故发生后被诉人及时将其送往XX市总医院进行治疗，住院期间，福建林业总经理来看过他，表示，“咱们公司是个大公司，绝对不会不管你的，我们会负责到底的。〞听了这话，张逸及其父母好似吃了定心丸一样，觉得有了依靠。但是，事实并非如人所愿。张逸申请人于202223年12月20日治疗后出院休养，202223年9月27日在家因原伤口再次破裂入住福州总医院，于同年2023月6日出院休养。202223年7月27日再次住院取内固定钢架，估计是8月5日出院。在医疗治理期间共花去了6万三千元的手术及医药等医疗费用，联福林业只支付了4.5万元，剩余的1.8万元医疗费用及其一次性伤残扶助金等相关工伤致残待遇，经张逸父与联福林业屡次交涉，公司以没有为张逸买工伤保险而迟迟不肯支付。202223年4月20日，向XX市劳动和社会保障局申请工伤认定，XX市劳动和社会保障局于202223年5月21日作出自劳社工决[202223]5－22023号工伤认定决定书，认定张逸于202223年12月1日所受伤害为工伤。及后向XX市劳动能力鉴定委员会申请职工工伤伤残程度鉴定，XX市劳动能力鉴定委员会于202223年8月28日作出鉴字[202223]955号职工工伤等级鉴定结论：经鉴定，符合劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级标准肆级及需要护理依赖。为此申请人请求被申请人支付202223年12月1日至202223年8月止期间的停工留薪期工资19350元，请求支付三次住院40天的护理费、营养费、伙食费、交通费等。申请人陈述在被申请人处工作中受伤前月平均工资为2150元。 由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费63000元（见医疗保险手册）。工伤保险条例第十七条明确规定，"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。由于用人单位仅支付医疗费用的45000元，还差18000元应由用人单位全部支付。根据工伤保险条例第三十三条的规定，"职工因工致残被鉴定为三级、四级伤残的，享受以下待遇：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资"。按照工伤保险条例第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为2150，本人应该获得的一次性伤残补助金为38700元.由于被申诉人未给申请人缴纳工伤保险费，致使申诉人无法获得一次性伤残补助金38700元。根据XX市实施工伤保险条例方法第十三条规定："用人单位少报职工工资，未足额或未给职工缴纳工伤保险费，造成工伤职 工享受的工伤保险待遇降低的，差额局部由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤保险费后，重新核定工伤保险待遇.重新核定前工伤保险待遇的差额，工伤保险基金不予补支."因此，被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金38700元.申请人在202223年12月1日住院治疗治疗手术后的二十天的时间内，生活不能自理，需要生活护理（见邻居陈某的书面证实）.其中，从12月1日至20日，生活局部不能自理（大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理）。工伤保险条例第三十一条的规定，"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责."工伤保险条例第三十二条规定："生活护理费按照生活完全不能自理、生活大局部不能自理或者生活局部不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%."XX市202223年度职工月平均工资为2150元.因此，被申请人须向申诉人支付生活护理费120235元.工伤保险条例规定职工因工作遭受事故伤害需暂停工作接受工伤医疗期间的，享受停工留薪待遇，待工伤等级评定后享受工伤致残待遇。因此申请人须向申诉人支付停工留薪期间的工资及其补偿金24187.5元。工伤保险条例规定生活不能自理的工伤职工在停工留薪期间，由所在单位负责。在停工留薪期内，原待遇不变，由所在单位按月支付，职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费。因此，被申请人须向申诉人支付伙食补助费680元。工伤保险条例规定工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、伙食按照所在单位职工因公出差标准报销。因此申请人在治疗工伤期间共花费交通费627元（见相关车票），应由被申诉人承担. 由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求。 此致 XX市XX县区劳动争议仲裁委员会 申请人（签名）：张逸 202223年3月23日 附件： 1、申请书副本1份 2、身份证复印证一份 3、劳动合同一份.4、医疗证实材料及相关医药. 5、正常上班的工资条与受伤治疗期间的工资条 6、单位实发的伤残补助金财务凭证 7、交通费 8、工伤认定书一份 9、工伤伤残鉴定书复印件 2023、邻居肖某的证言 第6页 共6页