2023年体温单的书写内容与格式.docx

体温单的书写内容与格式 体温单的书写内容与格式： 1、楣栏及日期/日数/时间的填写要求：①用黑笔填写。②楣栏填写格式：姓名、年龄（岁）、性别、日期、科别、病室（如3-5）、床号（8）、住院号（000000123456）。 ③转科/床的填写格式：例如：病区：消化内科→胃肠外科；床号：15→30④入院日期填写格式：每页第一日填写格式为：年-月-日如“202223-3-27〞，其余6天，只填写日期；如到新的月份，应填月-日如“4-3〞；遇到新的年度，填写年-月-日，如：“202223-1-1〞⑤住院日数填写格式：从入院当天起为第一天，连续写至出院。手术或产后日数：（用红笔 填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写2023天；如遇第二次手术那么停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后2023天止。依次类推 2、40℃横线以上的内容填写： ①用红笔填写在相应的时间内，纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按24小时填写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不填写时间。 ②转科由接收科室填写。如内科转入外科，由外科接收时填写“转入-五时三十分〞。 3、40℃横线以下的内容填写： ①体温记录法：用蓝色笔绘制，口温“●〞，液温“x〞，肛温“o〞.相邻两次体温之间用蓝线 相连，假设体温在横线上也要连接。物理降温记录。红圆圈表示，用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次体温应与降温前体温相连；屡次测体温时，受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中②如体温低于35℃，那么在35℃以下用黑笔写“体温不升〞。患者体温突然上升或下降应予 复试，复试符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v〞表示核实。③患者如拒测/外出/请假而未测体温，在34-35℃之间用黑笔写“拒测〞、“外出〞、“请假〞，前后两次体温断开不连接。患者因手术、检查等原因（没有离院）而未测体温，前后两次体温要连接。 ④脉搏记录法。脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，假设脉搏率在红粗线上不必连接；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。⑤脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。 ⑥呼吸记录法。呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。用黑笔以圆点表示 4、时间具体到分钟；特殊检查、治疗、用药的反响和效果，告知的本卷须知，手术患者的麻醉方式、体温单下栏内容的填写： 下栏内容包括。总入量（ml）、总出量（ml）、大便次数（次/24小时）、尿量（ml/24小时）、血压（mmhg）、体重（kg）、皮试等。下栏各项除皮试阳性用红笔填写“+〞外，其余各项均用黑笔填写，只填写数字，不注明单位。 ②总入液量、排出量记录法。每24小时总结一次出入量（7︰00），并将总量具体数字记录在当天体温单“总入液量〞、“总出液量〞栏中。 ③尿量记录法。如为导尿，尿量那么以“ml/c〞记录，小便失禁时用“X〞字表示。 ④大便记录法：每24小时统计一次，统计前一天15：00时至当天15：00时的大便次数或量，并记录在相应栏目内。大便失禁或假肛，用“X〞字表示。灌肠后排便的记录方法：灌肠后排便1次，记录为：1/e；灌肠后无大便，记录为：0/e；灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为：12/e清洁灌肠后大便屡次，记录为：X/e。 ⑤血压栏要求。入院当天应有血压的记录；预手术病人当天早晨应测量血压并记录；每天测一次血压，那么填入上午栏，每天测二次血压，那么填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除护理记录单上填写外，把7︰00及16︰00的血压填入体温单相应栏内。没有特殊要求时每周至少一次血压。 ⑥体重栏要求。病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车〞或“轮椅〞。住 院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床〞。病情需要者，可增加测量次数（如预手术病人）。 ⑦根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入空栏内。⑧住院周数：用阿拉伯数字依次序填写。 5、测量体温及绘画要求： ①每天普查体温时间为14︰00时；②危重病人每天测体温四次；③预手术病人当天测体温四次； ④新入院病人、手术病人每天测体温四次，连续测量三天，如体温正常，改为每天测量一次； ⑤发热病人体温在37.5-38.9℃之间，每天测量体温四次，体温在39℃以上，每天测量体温六次，待体温正常后连续测量三天，无发热改为每天测量一次；发热病人行物理降温，体温无改变时将体温记录在护理记录单。 ⑥急诊入院病人，急诊手术时，在填写入院时间下空一格填写“手术〞二字；填写血压分上 午、下午栏记录（8︰00、16︰00），超过2次以上的血压，记录在护理记录单；新入院病人，当天应记录大便次数；药物皮试阴性，可不在体温单下栏注明。 二、护理记录的书写内容与格式： 1、评估单书写要求： ①必须由护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录及诊断报告等方式收取健康资料，经评估而逐项填写；尽可能反映患者真实、客观的情况。 ②经过评估发现患者生理、心理、社会问题及解决途径、方法应在护理记录中加以概括和描述。 ③入院评估在4小时完成，住院评估在24小时完成，无特殊情况要求在本班完成，必要时护士长审阅，作出补充并签名。 ④入住icu病人，可以不用评估表，转出其他科室，由收治科室开始填写。⑤入院评估中家庭图表示法：子女由左向右，由大到小排列表示。⑥营养指数体重（㎏）÷身高的平方（㎡）。 2、一般护理记录：①首次护理记录内容（入院）：主要包括入院原因，护理常规要求的病情观察内容，入院后治疗和护理情况，必要的宣教内容，需要向下一班交代的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点。②病程护理记录：指病人住院期间护理过程的经常性和连续性记录。护理程序的思路→专 科疾病护理→病情观察重点内容→记录所观察到的病情→采取的护理措施→效果评价。内容主要包括病情观察情况、护理措施和效果、技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施，向患者交代的有关本卷须知、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求。③手术前后护理记录：术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备工作，术前访视时向病人交代的本卷须知、心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化。 术后护理记录。麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况。动态的观察和记录术后病情、术后康复指导、病人情绪变化和对护理的需求。 ④转科护理记录。主要包括内容患者转出的时间、生命体征、病情变化、当天治疗落实情况、专科护理落实、各管道护理情况及有关本卷须知。 ⑤书写要求：护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，书写前须按时观察患者病情；及时与医生、患者及其家属沟通信息；注意护理记录的合法性、科学性、时效性和实用性。书写字迹清楚，记录完整，使用医学术语，语言简洁、流畅，记录后及时签全名。当病人病情危重，停用“一般护理记录单〞，在病情观察栏写：改用“危重患者护理记录单〞并在相应时间栏填写月、日、时间。填写页码顺延。取消“以下空白〞；转科病人记录单的页码按时间顺序排序；死亡护理记录应注明死亡具体日期及时间，记录时间应当具体到分钟。⑥护理记录频次：病情稳定的患者每周记录1-2次；病情变化时随时记录；特殊检查、治疗、用药、随时记录；手术病人连续记录三天后，依病情决定记录的频数。 3、危重护理记录： ①书写要求。必须每班记录。病情变化或加重，或特殊检查、治疗、用药、护理时随时记录 患者住院到出院的全过程均处于重病状态，首次记录、病程记录、出院记录均在“危重患者护理记录单〞中进行，其他要求同“一般护理记录单〞 ②书写内容：出入液量：种类、量、颜色、性状及时间，按要求统计并记录在体温单上；生命体征：详细观察记录tprbp及与病情相关的其他临床表现，记录手术名称、伤口、引流情况等。 第二篇：体温单书写要求体温单书写要求 一、眉栏 1、用蓝色钢笔填写姓名、年龄、病室、床号、住院号等工程。 2、填写“日期〞栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，那么填写月、日或年、月、日。 3、“住院日数〞从入院日起连续写至出院日。用阿拉伯数字“ 1、 2、3""〞表示。 4、“手术后天数〞的记录用红钢笔填写，以手术次日为第1日，用阿拉伯数字“ 1、 2、3""〞连续写至14日至。假设在14天内行第二次手术，那么停写第一次手术天数，在第二次手术当日填写Ⅱ－0，依次填写到14日为止。 二、40～42℃之间 1、根据患者的具体情况，用红钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、转科、出院的时间。 2、填写方法及位置纵行写。“入院——九时三十分〞，“手术——十时〞。如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在靠近侧的时间栏内，如“十一时入院〞，那么填写在“2023〞栏内，下午“十三时〞手术，那么填写在“14〞栏内。 三、体温、脉搏 每次测得的体温、脉搏数值在相应坐标点上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。标记时要求点圆、线直。 1、体温曲线的绘制体温一律以实际测量所得数值标记。 （1）所测体温用蓝色笔绘制在体温单上，标记符号为蓝色“×〞，相邻两次体温用蓝线相连。 （2）高热患者做物理降温后半个小时需要重测体温，测得体温以红色“○〞表示，划在物理降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温前体温相连。 2、脉率（心率）曲线的绘制 （1）标记方法。脉率以红色“●〞、心率以红色“○〞表示，相邻脉率或心率用红线相连。 （2）脉搏短绌时，在脉率和心率两曲线之间用红笔划直线填满。 （3）体温与脉搏重叠时，那么先绘制体温，再绘制脉搏，在蓝叉外划一红圈。 四、底栏填写 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其它等。用蓝钢笔填写。数据用阿拉伯数字记录，一律免写计量单位。 1、大便次数每24h记录一次，记录前一日大便次数，如未排便，那么记录为“0〞；灌肠符号为“e〞，“1∕e〞表示灌肠后大便1次。 2、尿量记录前一日24h总量。 3、血压以分式记录在相应时间栏内。 4、体重以千克数计算填入。患者入院时，护士应当测量体重并记录在体温单上，每周测量一次并记录。凡各种原因不能测体重者，此格内记录“卧床〞，每页体温单应有一次体重记载。 5、其它作为机动，根据患者病情需要填写，如记录引流量、腹围等，液体以毫升记录、长度以厘米记录。 6、页码用蓝钢笔逐页填写。 第三篇：体温单书写标准与例如体温单书写标准与例如 一、体温单书写标准 （一）体温单内容 内容包括：患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数（日