2023年医疗质控记录本.doc

医疗质控记录本 第一篇：医疗质控记录本xxxx医院医疗质控记录册 科室______________ 年度 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改良的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、标准，强化质量和平安意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查〔病历、处方、申请单、护理文件〕，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 一月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改良目标和措施： 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕： 二月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改良目标和措施： 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕： 三月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改良目标和措施： 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕： 四月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改良目标和措施： 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕： 五月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改良目标和措施： 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕： 六月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改良目标和措施： 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕： 七月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改良目标和措施： 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕： 八月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改良目标和措施： 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕： 九月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改良目标和措施： 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕： 十月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改良目标和措施： 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕： 十一月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改良目标和措施： 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕： 十二月份质控小组活动记录 主持者：参加人员： 记录者：本月活动内容 质控发现的问题： 改良目标和措施： 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕： 备用栏 第二篇：2023-2023质控活动记录本质控小组活动及持续改良 记录本 重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长11；副组长22；成员3344。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。 科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改良的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、标准，强化质量平安意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查〔病历、处方、申请单、护理文件〕，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。2023年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员〔签名〕：活动内容：病历质量。质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反响。改良措施。 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕：按病历书写要求持续改良，提上下月的书写质量。 2023年2月质控小组活动记录 主持者： 参加人员〔签名〕： 活动内容：科内三个优势病种的执行情况。质控发现的问题： 1、显示中医特色治疗不够； 2、中医辨证及选方不标准； 3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。改良措施。 1、加强中医根底理论学习； 2、熟悉常用中药的药性； 3、学习掌握脑病、呼吸方面的常用方剂。 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕：三个优势病种的执行情况良好。 2023年3月质控小组活动记录 主持者： 参加人员〔签名〕：活动内容：手消毒。质控发现的问题： 1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原那么行手消毒。 2、护士执行得较好。改良措施。 1、加强手卫生消毒认识； 2、对七步洗手法进行考核，人过关。 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕：全体人员通过手卫生七步洗手法。 2023年4月质控小组活动记录 主持者： 参加人员〔签名〕：活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致； 2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述； 3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾； 4、中医辨证格式化。 改良措施：加强中医根底理论学习，提高中医辨病辨证水平。结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕：医生认识到位，进一步提高。 2023年5月质控小组活动记录 主持者： 参加人员〔签名〕：活动内容：病历质量 质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。改良措施：继续提高病历书写的质量。 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕：病历书写较上月明显改善。2023年6月质控小组活动记录 主持者： 参加人员〔签名〕： 活动内容：病历质量。上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档和在架病历，通过检查，存在以下问题：质控发现的问题： 1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记； 2、部份日常病程记录缺少分析； 3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾； 4、护理体温单未写出院时间。改良措施。 1、强化认真书写病历的重要性； 2、强调工作的态度和认真性； 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕：本月病历质量与上月相同。2023年7月质控小组活动记录 主持者：冯登华 参加人员〔签名〕：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：合理用药检查质控发现的问题： 1、抗生素使用未严格按分级管理制度落实； 2、中成药不标准联用； 3、中成药未辩证使用；改良措施： 1、加强抗生素分级管理制度的学习和落实； 2、合理使用中成药制剂。 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕：抗生素分级使用逐步标准，合理用药意识进一步提高。2023年8月质控小组活动记录 主持者： 参加人员〔签名〕：活动内容：医保政策学习。质控发现的问题： 1、新入病人未及时申报医保信息； 2、局部科室存在挂床住院，我科未发现这种现象。改良措施：加强医保政策的再学习。 结果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕：加强学习改良提高2023年9月质控小组活动记录 主持者： 参加人员〔签名〕：活动内容：病历质量。质控发现的问题： 1、一份病历模板复制后未即时修改； 2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。改良措施。继续提高医疗护理质量。 结果评价〔主要对上次病例质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕：医疗护理质量控制良好2023年10月质控小组活动记录 主持者： 参加人员〔签名〕： 活动内容：如何提高中医特色治疗。根据等级医院复审要求，我科应实施中医药特色治疗举措18项，要求开展的工程多，任务坚巨。质控发现的问题： 1、主要是医生对实施中医特色治疗的认识缺乏； 2、二是医生对本科要求的实施内容不完全了解； 3、三是不结合病人病情认真开据医嘱。 改良措施。加强中医根底理论的学习，特别是关系到科室要求的18项内容方面的理论技术操作学习。