2023年新型农村合作医疗实施方案.doc

新型农村合作医疗实施方案 第一章总那么 第一条为贯彻落实中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定，使全县农民享受到根本医疗卫生效劳，切实解决广阔农民群众因病致贫、返贫的问题，提高村民健康水平，促进农村经济和社会开展。根据国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知、XX省新型农村合作医疗管理方法和XX省新型农村合作医疗管理办公室关于对x州卫生局转报各县市2023年新型农村合作医疗实施方案的请示的批复等精神，结合20x年运行情况，特制定本方案。 第二条新型农村合作医疗（以下简称“合作医疗〞）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，与经济社会开展水平、农民承受能力和医疗费用相适应的，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 第三条推行合作医疗坚持政府组织引导，尊重群众意愿，多方筹措资金，以收定支，保障适度，由县级统筹管理、统一核算，突出大病、重病补偿，报销及时兑现，社会公开监督的原那么。 第四条我县辖区内的农村户籍人口均可参加新型农村合作医疗，原那么上以户为单位参加。外出打工、经商、上学的农村居民、村干部、村医可在户口所在地参加合作医疗。 第五条随着农村社会经济的开展和农民群众收入的增加，逐步提高合作医疗制度的社会化程度和筹资水平，不断总结经验，完善管理，稳步开展，增强抗风险能力。 第二章管理机构 第六条成立XX县区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“县合管委〞），由县人民政府县长担任主任，分管副县长担任副主任，成员由宣传、财政、卫生、发改、农业、民政、审计、残联、药监、扶贫、公安、广电、人事、计生、妇联等部门领导和参加合作医疗的3名农民代表组成。 县合管委职责。负责组织制定合作医疗实施方案及相关制度，领导、协调和管理合作医疗工作。 第七条县合管委下设办公室（以下简称“县合管办〞），办公室设在县卫生局，核编制5人，实行全额工资，其中：会计、出纳各1人，监督管理员3人。 县合管办职责： 一、执行县合管委的决议，落实合作医疗的有关政策； 二、草拟各项管理规章制度，制定相关配套管理措施； 三、负责合作医疗基金的管理，确保基金平安、公平、公正、合理地使用； 四、制定年度合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算； 五、负责监督全县医疗费用的审核与报销； 六、制作合作医疗有关表、卡、证、册和各种宣传材料； 七、为参合农民提供咨询效劳，审批和办理转诊许可； 八、负责对全县合作医疗管理人员进行培训和考核，对违规行为进行查处； 九、建立健全合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、上报相关信息，并做好各种档案管理工作； 十、负责对全县定点医疗机构的资格遴选、确认，负责监督全县定点医疗机构的医疗效劳行为和农民的就医行为； 十一、定期向县合管委报告工作，落实上级交办的其他任务。 第八条成立乡镇新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“乡镇合管委〞），由政府主要领导担任主任，成员由卫生、农业、民政、扶贫、计生、妇联等部门及参加合作医疗的农民代表组成。 乡镇合管委职责： 一、执行县合管委制定的各项规章制度；负责本乡镇合作医疗的组织、宣传与协调； 二、宣传合作医疗的方针政策，组织发动农民群众参加合作医疗； 三、负责收缴参合农民个人缴费及乡村经济组织扶持资金。 第九条每个乡镇成立“新型农村合作医疗管理办公室〞，核事业编制各3人，为县新型农村合作医疗管理委员会办公室的派出机构，实行全额工资，隶属县卫生局管理，办公室地点在各乡镇卫生院。合管办主任由乡镇卫生院院长兼任。 乡镇合管办职责： 一、贯彻落实合作医疗的各项政策和规章制度，负责本乡镇合作医疗的管理工作； 二、定期向县合管办、乡镇合管委汇报工作，负责处理其它日常业务； 三、协助有关部门筹集、管理合作医疗基金； 四、负责审核本乡镇医疗费用的补偿工作； 五、负责监督本辖区内定点医疗机构的医疗效劳行为和农民的就医行为； 六、按规定收集、汇总、统计、分析合作医疗信息，按时与县合管办进行结算，并做好资金的兑付工作； 七、定期向乡镇合管委报告合作医疗基金的收支和使用，并将参合患者的医疗费用补偿情况在乡、村、组进行公示，主动接受社会监督； 八、负责信息管理系统的数据录入与维护，建立健全各种档案管理； 九、积极宣传合作医疗的各项政策，并为农民群众提供咨询效劳； 十、落实上级交办的其他工作。 第十条村级成立由村民委员会领导、乡村医生和村民小组长及村民代表组成的合作医疗管理小组。 村合作医疗管理小组职责： 一、负责开展本村合作医疗宣传发动及收缴费工作； 二、监督村卫生室的医疗效劳和农民的就医行为； 三、参与对合作医疗的管理，并对本村农民医疗费用补偿情况进行公示； 四、协助组织农民群众参加体检和建立健康档案。 第三章资金的筹集与管理 第十一条合作医疗基金主要由农民个人缴费、政府给予资助，同时鼓励企业、乡村集体经济组织和个人捐资扶持，多渠道筹措基金。 第十二条农民以户为单位参加合作医疗，个人筹资标准暂定为每人每年20元。农村五保供养对象及符合“奖优免补〞规定已享受“补〞的养老扶助对象，其个人应缴资金分别由各职能部门争取资金全额代缴。对贫困人口和贫困残疾人应实行医疗救助，给予适当补助。 第十三条按照实际参加合作医疗的人数，中央财政对参合农民每人每年补助40元、省级财政每人每年补助40元。 第十四条农民个人缴纳的合作医疗基金由村民小组、村民委员会负责按年度收缴，统一登记造册交乡镇合管办，并及时转入县合作医疗基金专用账户。 农民个人缴纳的合作医疗基金，实行上年度收取下年度使用，缴费时间为每年度的9月10日至11月30日，使用时限为1月1日零时至12月31日24时。 第十五条合作医疗基金实行专户专账管理，建立健全预决算制度、内部财务会计制度等规章制度，严格按照规定使用基金，确保基金的完整和平安运行。 第十六条合作医疗基金实行县级统筹，由县合管办统一管理、统一核算。按照以收定支，收支平衡和公开、公平、公正的原那么管理使用，做到专款专用，专户储存，专人管理，封闭运行，不挤占挪用。 第十七条县合管办按年度认真编制合作医疗资金预算，报县卫生局、财政局审核，由县合管委XX县区人民政府批准执行。年度终结，及时编制合作医疗基金年度决算，报县卫生局、财政局审核，由县财政局和审计局监督执行。 第四章参合人的权利与义务 第十八条参合人的权利： 一、享受根本医疗效劳； 二、按规定补偿一定比例的医药费； 三、监督合作医疗基金的使用； 四、对合作医疗工作提出建议和意见； 五、对违规行为进行举报或投诉。 第十九条参合人的义务： 一、按时缴纳合作医疗个人参合基金； 二、遵守和维护合作医疗管理方法和章程； 三、配合合作医疗效劳机构做好诊疗工作。 第五章基金的使用 第二十条合作医疗基金实行全额统筹，主要用于参加合作医疗的农民因患病住院的医疗费补偿，适当兼顾门诊补偿。采用门诊费用和住院费用分别按不同比例补偿的方法。 第二十一条合作医疗基金分为一般统筹基金（门诊医疗补偿金、住院医疗补偿金）和风险基金。按照XX省新型农村合作医疗风险基金管理暂行方法的有关规定，年度风险基金应按当年合作医疗筹资总额的3%-5%提取，当风险基金的规模到达当年筹资总额的10%后不再提取。提取的风险基金统一上缴到州财政社会保障风险基金专户管理，风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的补助或临时周转。合作医疗基金按规定提取风险基金后，用于门诊补偿的资金原那么上不超过30%，用于住院补偿的资金原那么上不低于70%。每年结余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。 第二十二条补偿分类和标准。 一、门诊补偿 ㈠门诊补偿限定在乡、村定点医疗机构。参合人可在全县范围内乡、村两级定点医疗机构门诊就医。平原镇的参合人可到县中医院门诊就医，按乡级标准进行补偿。 ㈡设置补偿比例和封顶线。在村卫生室就医，每人每次补偿医药费和卫生材料费的40%；在乡镇卫生院门诊就医，每人每次补偿医药费和卫生材料费的35%；每人每年门诊累计补偿封顶线为200元。 ㈢补偿计算方法。每次门诊就医，首先扣除不属规定补偿的金额数，然后按补偿比例计算补偿金额；补偿总金额不超过封顶线金额数。 二、住院补偿 ㈠设置起付线。每人每次住院按医疗机构级别设置起付线，乡镇卫生院为50元、县级医疗机构为200元、转诊到州级及州以上医疗机构为400元。 ㈡设置封顶线。每人每年住院累计补偿金额不超过20220元。 ㈢补偿比例。在乡镇卫生院住院，补偿比例为根本医药费的70%；在县级医疗机构住院，补偿比例为根本医药费的60%；转诊到州级及州以上医疗机构住院，补偿比例为根本医药费的35%。 ㈣本着方便群众就近就地的原那么，本县参合农民到邻县公立医疗机构就近住院时，可按本县同级医疗机构比例进行补偿，出院时由个人先垫付，回县后到所属乡镇合管办报销。 ㈤为解决外出务工参合农民就医问题，外出打工、经商、上学的参合农民在县外同级公立医疗机构住院治疗的按县内同级医疗机构给予补偿，社区按乡镇卫生院比例进行补偿； ㈥补偿计算方法。每次住院补偿，首先扣除不属规定补偿的金额数、再扣除起付线金额数，然后按比例计算补偿金额，累计补偿总金额不超过封顶线金额数。 ㈦对参合农民在一年内因患同一种疾病连续住院治疗的，只计算最高级别医疗机构的一次起付线。 第二十三条补偿方法和程序。 参合农民缴费后要进行注册登记，以户为单位办理XX县区新型农村合作医疗证（以下简称“合医证〞），所发生的医疗费用以年度为单位，在规定时限内予以补偿。 门诊补偿。参合人员持合医证到乡、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场补偿。先由定点医疗机构垫付，以乡镇为单位，每月统一汇总后到县合管办报销。 住院补偿。参合人员持合医证在县、乡定点医疗机构住院实行现场补偿，先由定点医疗机构垫付，以乡镇为单位，每月统一汇总后到县合管办报销；在外打工、经商、上学的参合人员因病在当地县、乡两级公立医疗机构住院的，先由患者垫付，出院后凭住院发票、病情诊断证明书、特殊检查（治疗）报告单复印件、收费明细表（用药清单）、合医证、患者有效身份证明等相关材料，到户口所在地的乡镇合管办办理相关手续，经县合管办审批后按本县同级医疗机构比例进行报销，但必须有所在单位或户口所在地村委会的相关证明。 转诊。参加合作医疗的人员患病应就近就医，需到县以上（或县外）住院的，要办理有关转诊手续。危急重病人或住外地的参合人员可先转诊，后补办转诊手续。出院后凭转诊审批表、住院发票、病情诊断证明书、特殊检查（治疗）报告单复印件、收费明细表（用药清单）、合医证、患者有效身份证明等相关材料，到户口所在地的乡镇合管办进行报销。 第二十四条补偿范围界定。 一、补偿范围 ㈠门诊就诊补偿限于根本医疗费、合作医疗根本用药目录内的药费和医疗卫生材料费。 ㈡住院治