2023年医疗保险制度可持续发展研究.docx

医疗保险制度可持续开展研究 1根本医疗保险制度的涵义 根本医疗保险制度是具有保险某些特征、保障参保人员根本医药费用支出平安的社会性医疗费用保险制度，至少有四层涵义。第一，根本医疗保险的目标是保障参保患者的根本医药费用支出平安。即参保患者根本医药费用报销不会引致过度消费医疗效劳的道德风险，当然也不会限制其根本医药效劳需求。第二，根本医疗保险表达了保险的某些特征。保险的实质是风险的转移，根本医疗保险具备了保险的补偿性、射幸性、互助性和储蓄性特征。城镇职工根本医疗保险具有强制性，没有表达保险的自愿性特征，但城乡居民根本医疗保险具备自愿性特征，即根本医疗保险局部具备了保险制度的自愿性特征。第三，根本医疗保险属于医疗费用保险，以参保患者发生的医药费用支出为条件，提供待遇支付，有别于疾病保险和收入保障保险。第四，根本医疗保险属于社会保险的范畴，与商业医疗保险的实施机构、对象、性质、资金来源和运行机制有所不同，是一项社会保障事业，而非市场活动。 2根本医疗保险制度可持续开展的要求 1987年，联合国在我们共同的未来中提出了可持续开展的概念。根本医疗保险制度的可持续开展就是在满足当代根本医药效劳需求的根底上，又不对后代满足根本医药效劳需求能力构成危害的开展，主要包括三个方面的要求。第一，保障水平要适度。既要防止参保对象医药费用负担过重，又要防止过度保障造成福利陷阱。第二，制度要保持相对稳定。在制度目标已经明确的前提下保持制度相对稳定是实现根本医疗保险制度可持续开展的必要前提。第三，体制机制要健全。制度相对稳定不等于制度僵化。不对已经被实践证明是正确的根本医疗保险制度局部频繁地进行结构式和参数式改革是根本医疗保险制度变迁稳定性的要求；对已经被实践证明是错误的根本医疗保险制度局部进行定期的结构式和参数式改革是根本医疗保险制度变迁波动性的要求。制度变迁具有路径依赖性和长期性。根本医疗保险制度变迁是在稳定性和波动性的对立统一中，依据制度供给的本钱收益，实现强制性和诱致性变迁，从而保持制度的可持续性。 3根本医疗保险制度可持续开展的最主要功能：“保根本〞 3.1“保根本〞是根本医疗保险制度的内在要求。保根本是根本医疗保险制度的应有之意。也就是说，保证其成为根本医疗保险制度而非其他事物的内在要求。马克思主义根本原理告诉我们，任何事物都是质与量的统一体。质是一事物区别于其他事物的内在规定性，量是事物的规模、程度、运动速度等可量化的规定性，度是保持事物质的数量界限。因此，根本医疗保险制度要保持其内在规定性就必须在量的方面保持适度，即提供适度保障。适度保障是一个动态性的价值判断概念，不同经济开展阶段应对应不同的适度保障水平。根本医疗保险制度适度保障有三个定性判断标准：一是要保障参保人员的根本医药费用支出平安；二是保障水平不能低于或超越经济承受能力，以防止保障缺乏或者过度保障；三是要促进资源的充分利用和优化配置。 3.2“保根本〞是实现根本医疗保险制度可持续开展的重要手段。根本医疗保险制度运行包括资金筹集、基金管理、待遇支付三个环节，要实现可持续开展，首先要实现筹资适度，在此根底上，基金管理和待遇支付也需实现适度保障。保根本规定了根本医疗保险制度的保障程度，成为根本医疗保险制度实现可持续开展的重要手段。 3.3“保根本〞是根本医疗保险制度在开展历程中形成的既定方针。我国根本医疗保险制度已经历了20多年的开展，保根本是制度始终坚持的方针。国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的意见关于建立新型农村合作医疗制度的意见以及国务院关于开展城镇居民根本医疗保险试点的指导意见均有关于保根本的规定。2023年实施的中华人民共和国社会保险法实质上沿袭了以上文件关于保根本的方针。实际上，上述行政法规和法律关于根本医疗保险制度保根本的论述与中华人民共和国宪法第十四条规定的“国家建立健全同经济开展水平相适应的社会保障制度〞的表述相适应，是下位法遵守上位法和依法治国、依宪治国的表达。因此可以说，保根本是宪法对根本医疗保险制度的功能定位，宪法的连续性、稳定性和权威性决定了根本医疗保险制度必须长期坚持保根本的方针。 4根本医疗保险制度通过“保根本〞来实现可持续开展的新作为 4.1深入研究根本医疗保险适度筹资水平。根本医疗保险制度运行的资金筹集、基金管理以及待遇支付三个环节相互联系，缺一不可。其中，资金筹集是基金管理和待遇支付环节得以实现的根本前提，为根本医疗保险制度运行提供了物质根底。我国目前健保体系筹资水平较低，要通过保根本来实现根本医疗保险制度的可持续开展，最重要的一点是确定根本医疗保险制度的适度筹资水平。适度是一个价值判断概念，通常没有统一的标准，给根本医疗保险筹资水平确实定带来了困难，也是目前学界对根本医疗保险适度筹资水平研究较少的原因。本文认为，根本医疗保险适度筹资水平的研究至少应关注以下几个方面：一是适度筹资水平研究最终应具有可操作性，可以为国家政策制定提供智力支持；二是把国民经济开展总体状况变量纳入模型，这是从总体上把握根本医疗保险制度筹资水平适度的重要变量；三是把职工工资水平和城乡居民（专指城乡居民医保所对应的人员而非指全体城乡人口）收入变量纳入模型，这是从国民收入初次分配方面考虑筹资能力以及筹资基数的重要变量；四是应考虑根本医疗保险制度的财务模式，不同的财务模式决定了资金的不同使用效率，进而影响适度筹资水平的上下；五是应成认根本医疗保险适度筹资水平的动态性，适时根据社会经济开展变化对筹资水平进行动态调整；六是根本医疗保险适度筹资水平研究应具有前瞻性，防止单纯的实证分析，注重可量化的标准分析，为根本医疗保险制度保根本提供决策支持。 4.2弱化甚至取消城镇职工根本医疗保险个人账户。城镇职工根本医疗保险制度个人账户设立的初衷是实现个人账户基金的纵向积累、鼓励参保人员缴费积极性和抑制过度消费医药效劳的道德风险。但理论研究和实践均说明，个人账户并没有实现设立初衷。首先，疾病发生的不确定性使不具有横向再分配功能的个人账户基金在遇到数额较大的医药费用开支时很快被透支，同时由于管理本钱很高，有些地方允许个人直接支取个人账户资金，绝大多数地方的个人账户资金存在违规使用现象，很难实现个人账户基金纵向积累的初衷。其次，流动性偏好决定了城镇职工具有手持现金偏好，并没有动力把上年度平均工资的2%纳入个人账户。因为我国职工根本医疗保险费用是通过用人单位代扣代缴的，员工是否具有缴费积极性并不重要，因此，通过设立个人账户来刺激城镇职工缴费的初衷也难以成立。再次，过度消费医药效劳的道德风险与医药费用通过个人账户支付没有实质性关联，无论个人账户资金还是现金，均归个人所有，所有权性质没有本质区别，不会对过度消费医药效劳的道德风险产生差异影响。信息不对称决定了过度消费医药效劳的道德风险主要来自于效劳供方的诱导需求。因此，设立根本医疗保险个人账户的第三个初衷也难以实现。城镇职工根本医疗保险制度运行实践证明，根本医疗保险个人账户运行模式降低了根本医疗保险基金的使用效率、抵抗疾病风险能力和保值增值能力，造成个人账户管理本钱居高不下，使根本医疗保险存在大量转制本钱，降低了根本医疗保险的公平性。对此，应在稳妥处理现有个人账户余额、实施门诊统筹的根底上，逐步弱化甚至取消城镇职工根本医疗保险个人账户。同时，整合城镇职工根本医疗保险与城乡居民根本医疗保险是“十四五〞期间应该努力的方向，逐步弱化并取消城镇职工根本医疗保险个人账户为整合两大保险扫清了财务制度方面的障碍。虽然弱化和取消个人账户面临的难度较大，但应该成为当务之急。 4.3剥离或归并附加于根本医疗保险制度的诸多其他保险制度。保根本的功能定位决定了根本医疗保险制度需要剥离一些附加的非根本保障功能。比方，局部地区支持根本医疗保险基金购置补充医疗保险产品的做法应逐步得到制止。在目前根本医疗保险实际报销比例40%左右的情况下，这种做法挤压了根本医疗保险保障待遇的提高空间。再如，某些地区在试点长期护理保险制度的过程中将根本医疗保险基金作为筹资主体之一。长期护理保险待遇支付包括医疗护理待遇支付和生活照料待遇支付两个方面，后者显然与根本医疗保险待遇支付的范围有所不同。未来正式建制的长期护理保险制度应成为独立的险种，单独筹资，不能嫁接在根本医疗保险制度上。还有，城乡居民大病保险制度没有独立的筹资来源，从政策目标、保障对象、资金来源、基金管理和待遇支付五个方面来看，大病保险具有根本医疗保险属性，大病保险与根本医疗保险由分立走向归并具有比较优势。 4.4实施逐级递减的以共保率为中心的待遇支付制度。目前，我国对医药效劳供求双方均采取措施，抑制过度消费医药效劳的道德风险。从供方来看，有医院管理规定、医务人员工作规定、护理人员工作规定等一系列抑制过度消费医药效劳的管理措施。从需方来看，在根本医疗保险基金待遇支付方面实施了起付线、共保率和封顶线制度。但一如前述，信息不对称决定了过度消费医药效劳的道德风险主要来自于供方，因此，应取消起付线和封顶线，实施逐级递减的以共保率为中心的待遇支付制度。这种制度会带来三个明显好处：第一，所有根本医疗保险参保人员的合规医药费用均会得到一定比例的报销，从而增加其获得感和根本医疗保险制度的吸引力；第二，合规医药费用花费较少的患者共保率高，花费较多的患者共保率低，这样会减轻因病致贫、返贫的概率，提高医保基金的使用效率；第三，对需方的控制由三条线变为一条线，简化了管理流程，有助于节约医保基金管理本钱，提高管理效率。 4.5提高根本医疗保险待遇实际支付水平。从待遇支付来看，根本医疗保险实际支付水平总体遵循“二八原那么〞。即总体来说，医药费用的80%由根本医疗保险基金支付。根本医疗保险实施不完全保险的目的是抑制医药效劳需方的道德风险。对每个参保患者坚持“二八原那么〞可以抑制其过度需求医药效劳的道德风险。但疾病的多样性决定了不同患者的医药费用额度不一样。如果对每个参保患者坚持“二八原那么〞，会导致大额医药费用的患者负担过重，且额度较低的参保患者，发生过度需求医药效劳的道德风险概率较高。因此，根本医疗保险应在实施逐级递减的以共保率为中心的待遇支付制度的根底上，保证总体实现“二八原那么〞，而不是对每个参保患者实施“二八原那么〞。从目前情况来看，根本医疗保险待遇的实际支付水平还偏低，参保患者就医的全口径医药费用（即目录内外费用之和）的总体报销比例约为40%，距离“二八原那么〞还有较大差距。对此，有必要继续提高根本医疗保险制度的待遇支付水平。除此之外，根本医疗保险基金实现省际统筹、城乡居民根本医疗保险制度由补贴缴费转向补贴待遇、制定并动态调整根本医疗保险待遇清单、定期开展打击欺诈骗保专项行动等，也是节约根本医疗保险基金、提高待遇支付水平的有力措施。 参考文献 [1][美]肯尼思X8226;j.阿罗.信息经济学[m].北京：北京经济学院出版社，1989：90. [2]arrow，k.j.uncertaintyandthewelfareeconomicofmedicalcare.theamericaneconomicreviewlⅢ，1963，53（5）：941-973. [3]郑功成，申曙光，彭宅文.中国医疗保障改革与开展战略——病有所医及其开展路径[r].北京：第四届中国社会保障论坛演讲材料，202223. [4]郭苏文，黄汉民.制度质量、制度稳定性与经济增长：一项实证研究[j].当代经济科学，202223（6）：116-121. [5]顾昕.走向全民覆盖：金砖五国健保筹资体系的制度与治理变革[j].天津行政学院学报，2023（6）：87-95. [6]贾洪波.大病保险与根本医保关系之辨：分立还是归并。[j].山东社会科学，2023（4）：72-77. 第9页 共9页