2023年商业健康保险改革探讨.docx

商业健康保险改革探讨 。202322年，我国新一轮医疗卫生体制改革拉开了序幕，其对商业健康保险开展的影响又将如何。本文分析了医疗卫生体制改革对商业健康保险市场潜力的影响机制，对我国当前商业健康保险潜力进行定量评估，并对此次新一轮医疗卫生体制改革的影响作了预测，最后就我国健康保险监管思路调整给出了建议。 关键词：保险市场；商业健康保险；市场潜力；医疗卫生体制改革 202322年3月，中共中央、国务院公布了关于深化医药卫生体制改革的意见（以下简称意见），从而拉开了我国新一轮医疗卫生体制改革的序幕。作为医疗保障体系的一个重要组成局部，商业健康保险未来开展前景如何，医疗卫生体制改革又对商业健康保险监管提出什么样的新要求，本文围绕这两个问题进行了探讨。 一、关于商业健康保险市场潜力的认识误区 从国内理论研究和经营实践来看，对商业健康保险市场潜力经常存在认识上的误区，其中最常见的是通过比较我国和欧美兴旺国家商业健康保险在人身保险中的业务占比或者商业健康险保费收入在卫生总费用中的占比，从比较差距得出我国商业健康险开展滞后、市场潜力巨大的结论。不可否认，欧美国家健康保险经过一百多年的开展其市场已高度成熟，代表了先进水平，其中有许多开展经验非常值得我国借鉴。然而，将欧美国家健康保险市场作为我国健康保险开展坐标的认识事实上脱离了各国医疗保障制度背景的差异，这种差异在经济开展水平相近情况下主要取决于各国不同的政治思想、社会价值、文化理念等因素，而这些因素难有优劣之分，且通常处于动态变化过程中，因此我们不能简单地认为福利主导型的医疗保障制度（以英国为典型）就比市场主导型（以美国为典型）优异，反之亦然。同样道理，我们也不能简单地把某个或某些国家的市场作为我国商业健康保险市场潜力评估的基准。 医疗保障制度选择对商业健康保险的影响主要包括以下两个方面：一是不同制度背景下个人医疗负担责任不同，因而商业健康保险的市场需求也不同。例如在福利主导型的英国，2023年私人卫生支出占卫生总费用的比例仅为12.7％，国民绝大局部的医疗费用由政府买单，个人预付公摊风险方案（prepaidandrisk-poolingplans，主要是商业健康险）占卫生总费用的比例仅为l％左右；而在市场主导型的美国，2023年私人卫生支出占卫生总费用的比例高达54，2％，政府主要承担老年人（medicare）、低收入人群（medicaid）的医疗费用，对于其他人群，几乎所有的医疗费用支出都由私人承担，因而商业健康险的市场潜力非常大，2023年美国个人预付公摊风险方案在卫生总费用中的占比将近36％。二是制度变迁导致个人医疗负担责任的变化，进而造成商业健康险市场需求的变化。以英国为例，私人卫生支出占卫生总费用的比例由2022年的19.1％下降到2023年的12.7％，个人医疗负担进一步减轻，由此导致个人预付公摊风险方案占卫生总费用的比例也由2022年的约3.2％下降到2023年的约1.1％。 如表1所示，总体而言收入水平越高国家私人卫生支出占卫生总费用的比例越低，这主要是因为越高收入国家的财政实力往往也越雄厚，且国家财政的“公共〞职能也越明确，政府有更强的能力和意愿为国民提供医疗保障这一社会“公共产品〞，从而个人担负的医疗责任也较轻。然而，对个人责任的强调也并不意味着商业健康保险市场就越兴旺，事实上个人责任在医疗费用融资中可有不同的表现形式，包括个人“自掏腰包〞付费、国家强制储蓄、购置商业健康险等。以新加坡为例，医疗保障以全民保健储蓄方案（medisave）为主，政府强制性地把国民收入的一局部以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金用于未来的卫生支出。2023年新加坡私人卫生支出占卫生总费用的比例高达66.9％，卫生费用主要由个人负担，而个人预付方案占私人卫生支出的比例仅为2.9％，商业健康保险市场份额很小。 二、商业健康保险市场潜力的决定因素 市场潜力反映了市场容量的大小，根本上取决于消费者的潜在需求。而消费者购置商业健康险的主要目的是要转移未来可能发生的由私人承担的医疗支出，因而决定商业健康险市场潜力的因素主要有两个：一是医疗费用增长趋势。当前，有许多因素驱动着全球医疗费用的增加，主要包括：健康优先的理念、医疗技术的进步、不良的生活方式、过度医疗化（即把行为问题当作医学问题来定义和对待）和人口老龄化等。分析我国卫生总费用历史数据，人均卫生支出由2022年的361.9元增长到202322年的915元，年均增长率高达12.3％。在其他因素不变的情况下，医疗费用的增长将推动商业健康保险需求的增加。二是个人负担责任的变化。根据世界卫生组织统计，中国私人卫生支出在卫生总支出的比例由2022年的64.4％下降到202322年的54.7％，下降了近2023个百分点，个人负担责任不断减轻，从而将导致全社会对商业健康保险潜在需求的相对减少。以上两方面因素共同作用决定了未来商业健康保险的市场潜力大小，由于医疗费用增长趋势和个人负担责任均处于动态变化过程，因而商业健康保险市场潜力也是不断变化的。 三、我国商业健康保险市场潜力的静态评估 由于各国国情不同，我们很难确定一个全球范围适用的理想的个人实际卫生支出占比。另外，中国实行的社会医疗保障制度具有很强的特殊性，既不同于社会医疗保险制度（以德国为代表），也不同于储蓄医疗保险制度（以新加坡为代表），而是独有的社会统筹与个人账户相结合的医疗保障制度，该制度实际上是以上两种制度的结合体。因而，关于个人实际卫生支出在卫生总支出的占比（2023年德国为13.2％，而新加坡为62.7％）我们也很难从其他国家或地区找到适宜的参照对象。假设以全球个人实际卫生支出水平（2023全球个人实际卫生支出在卫生总费用中的占比为21％）和202322年我国卫生数据推算，我国个人实际卫生支出在私人卫生支出的占比应为38.4％，那么商业健康保险在私人卫生支出的占比应为61.6％。按照202322年我国6175.92亿元的私人卫生支出计算，商业健康保险的市场潜力约为3800亿元，而到202322年我国商业健康保险保费收入仅为585.46亿元，仅占潜在市场的15.4％。可见，我国商业健康保险在医疗费用融资中的比重仍然很低，不仅远远低于兴旺国家水平，即使和一些开展中国家相比，也有很大差距。 四、医疗卫生体制改革对我国商业健康保险市场潜力的动态影响 （一）医疗卫生体制改革对商业健康保险市场潜力的影响机制 医疗卫生体制改革对商业健康保险市场的影响主要有两个方面： 1改革导致个人医疗支出负担责任的变化，其中影响商业健康保险开展的主要因素包括政府卫生投入的大小以及医疗保障制度设计。改革开放以来“医疗卫生体制变革的根本走向是商业化、市场化〞，其结果是在很长一段时间中，政府卫生投入比重下降，而个人比重上升，“看病难、看病贵〞成为全社会的一个突出问题。正是在这样的背景下，商业健康保险日益受到广阔老百姓的青睐，业务实现了飞速开展。如图2所示，1998～2022年，除2022年外，各年保费增长率均超过30％，其中1998、2022、2022年增长率甚至接近或超过20230％。而近年来，随着我国经济实力不断增强，中央及各级地方政府开始加大卫生投入力度，相应的个人卫生支出比重由2022年的60％下降到202322年的45.2％，个人医疗负担大大减轻。受此影响，相对前段时间的高速增长，2022～202322年商业健康保险业务增长率又急剧放缓，四年间年均增长率仅为12％左右。 医疗保障制度设计方面。几次的医疗卫生体制改革均对医疗保障问题十分重视，1997年的医改文件提出“改革城镇职工医疗保障制度〞，开始建立社会统筹与个人账户相结合的城镇职工医疗保险制度。2022年，卫生部、财政部、农业部联合下发关于建立新型农村合作医疗制度的意见，广阔农民也开始纳入医疗保障体系。然而，在过去很长一段时间里，医疗保障的覆盖面一直非常狭窄。在城镇，除享受公费医疗的机关工作人员之外，医疗保障仅覆盖城镇职工，2023年参保人数占城镇总人口的比重不到30％。在农村，2023年新农合参保人数占农村人口的比重约55.6％。近年来，随着城镇居民根本医疗保障制度的建立以及新农合的全面推广，我国社会医疗保障覆盖面大大提高。如图3所示，我国无社会医疗保险的人群在总人口中比重已由2022年的77.9％迅速下降至202322年的12.8％，下降幅度高达65个百分点。社会医疗保障的日益健全使得全社会个人医疗负担大大减轻，在一定程度上减少了人们对商业健康保险的潜在需求。 2改革影响商业健康保险的地位和开展环境。南开大学朱铭来教授认为，过去很长一段时间，商业健康保险在我国医疗保障体制中发挥的作用不大，其根本原因在于商业保险的地位不明确、经营环境制约严重。其核心问题在于，从制度层面来看，商业健康保险仅仅作为社会根本医疗保险有限的、简单的补充，没有成为国家医疗保障体系中必不可少的重要组成局部。对此，笔者深表同意。事实上，在前几次医疗卫生体制改革中，无论是1997年出台的关于卫生改革与开展的决定，还是2022年出台的关于城镇医药卫生体制改革的指导意见和2022年出台的关于农村卫生改革与开展的指导意见，完全未涉及商业健康保险，商业健康保险作为多层次医疗保障体系的一局部一直未能在政策层面予以明确，在法律层面更是一片空白。 （二）新一轮医疗卫生体制改革背景下我国商业健康保险市场潜力展望 此次新一轮医疗卫生体制改革的总体目标是要为群众提供平安、有效、方便、价廉的医疗卫生效劳，是利国利民的一项重要战略举措。然而，就商业健康保险行业自身而言，此次改革的影响亦有两面性。 1不利影响。新一轮医疗卫生体制改革方案将“政府主导〞作为此次改革的一项根本原那么，突出强调政府在根本医疗卫生制度中的责任。国务院出台的医药卫生体制改革近期重点实施方案（202322～2023年）提出，为了实现改革目标，政府将在未来3年追加8500亿元的卫生投入，其中中央政府的投入比例将有所提高。医疗保障制度方面，意见提出“到2023年根本医疗保障制度全面覆盖城乡居民〞，到2023年普遍建立“比较健全的医疗保障体系〞，确立了“全民医保〞的开展目标。另外，近期的五项重点改革更是将“加快推进根本医疗保障制度建设〞放在第一的位置。综上所述，可以预见随着政府卫生投入的加大和根本医疗保障的逐步健全，个人医疗支出负担责任将进一步下降。 2有利影响。首先，新一轮医疗卫生体制改革方案首次突破性地在政策层面对商业健康保险地位进行了明确，提出“加快建立和完善以根本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系〞。其次，改革方案将“积极开展商业健康保险〞予以单独强调，提出“鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。〞最后，政策对商业健康保险效劳形式作了具体明确，即“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决根本医疗保障之外的需求。在确保基金平安和有效监管的前提下，积极提倡以政府购置医疗保障效劳的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理效劳。〞 未来我国商业健康保险的市场潜力取决于以上两方面因素的综合影响。比较而言，个人负担责任的下降趋势较为明确，而商业健康险开展环境优化对市场究竟能起到多大的推动作用那么还有待观察。然而，可以确定无疑的是随着医疗费用的增长以及人民群众收入水平的提高，商业健康保险的巨大潜在需求将得到释放，未来很长一段时间我国商业健康保险的业务规模将不断扩大。 五、健康保险监管思路的调整 当前我国商业健康保险市场规模与可挖掘市场潜力相比还有很大差距，商业健康险在缓解人民群众“看病难、看病贵〞问题方面发挥的作用有待进一