2023年我国现行医疗责任保险的作用与缺陷.docx

我国现行医疗责任保险的作用与缺陷 【】近年来医疗责任保险已经逐渐在我国各级医院开展。尽管该险种在我国仍处于起步阶段，但已显现 出化解医患矛盾、分散医疗责任风险、缓和医患矛盾等积极作用。但与此同时，医疗责任保险亦存在参保医疗机构无 法完全从医疗纠纷中解脱、保费过高且赔偿限额过低、医疗责任保险合同条款缺乏对保险公司的约束力、调解中心 调处工作需进一步标准等诸多缺陷。只有克服这些缺乏，完善医疗责任保险效劳，才能使其真正有利于医患关系和 谐和社会稳定。 【关键词】医疗责任保险；医疗纠纷；缺陷 【中图分类号】d922.182.3 【文献标识码】b 【文章编号】20232023—9297（2023）02—0115—03 目前，医疗责任保险作为医学领域的一种职业 保险，已经逐渐在全国各级医疗机构实施，并越来越 受到社会各界的关注。在近几年医疗纠纷明显增多、 医疗机构赔付金额不断增加的情况下，医疗责任保 险更被期待成为缓解医患矛盾和分担医疗责任风险 的一剂良方。尽管医疗责任保险在其整体设计、保险 费率、保险效劳方面还存在诸多缺乏之处，但是，不 可否认的是，医疗责任保险的实施，尤其医疗纠纷调 解中心的积极介入，在一定程度上缓解了医疗机构 处理医疗纠纷的巨大压力，减轻了其经济负担。客观 审视医疗责任保险的积极作用，分析和总结其存在 的缺乏之处，即是本文写作之主要目的。 一 医疗责任保险在解决医疗纠纷中的积极作用 （一）有利于化解医患矛盾、分散医疗责任风险 et渐增多的医疗纠纷已严重影响了医患关系和 [作者简介]王寿余（1945一），男，汉，XX省人，本科，首都医科大学附属宣武医院医患办主任； tel：+86-2023-83162250；e-mail：ytb@sina.tom。 ·116· 社会和谐，同时亦给医疗机构造成了巨大经济损失。 局部患者及家属的各种非理性维权行为，例如在医 院聚众闹事、围攻和打砸医院、侮辱殴打医务人员、 索要巨额赔偿等，已给医疗机构及其工作人员的正 常工作、生活秩序造成了极大的影响。医患双方的合 法利益均为此遭受不同程度的损害，社会资源被无 谓的消耗，医学的开展受到制约。与此同时，我国现 有的医疗纠纷解决机制尚难以有效解决各种形式的 医疗纠纷，因此，寻找新的解决机制及第三方介入争 议解决，就成为了医疗机构管理者普遍关心的问题。 绝大局部参保医疗机构体会到，医疗责任保险 是分散医疗责任风险、缓解医患矛盾的一种重要手 段。借助于医疗责任保险，一方面保障了患者可以及 时得到应有的赔偿，另一方面可以使医疗机构和医 务人员从繁杂的医疗纠纷处理中解脱出来，节约有 限的医疗资源为更多的患者效劳。因此，医疗责任保 险这一举措，是社会进步的必然要求，是保障医疗安 全的需要，也是医疗机构必然的选择。 （二）调解机构的介入有利于缓和医患矛盾 医疗纠纷调解处理机构是保险公司委托并经卫 生行政部门批准，专业从事医疗争议的调查、处理及 医疗风险防范等工作的社会中介机构，是相对意义 上的第三方。现实中。大局部医疗纠纷是通过医患双 方协商解决的。但是，医患双方因利益冲突而难以达 成一致，消耗了双方大量的时间和精力。在医疗责任 保险实施后，在医疗机构与患方耐心的说服与沟通 后，大局部患者及其家属同意通过第三方即医疗纠 纷调解中心（以下简称“调解中心〞）解决争议。在患 方情绪冲动、医患双方矛盾极度紧张的情况下，调解 中心工作人员及时到现场，通过耐心、细致的说服教 育和法制宣传，使患方了解到调解中心是相对的第 三方，可以帮助患方合理合法并有效地解决医疗纠 纷。在这种情况下，出于对调解中心的信任，患方一 般都愿意接受其意见。因此，调解中心对于及时化解 矛盾，将患方引人正常解决纠纷途径，起到了其他第 三方无法到达的效果。 另外，据统计，我国平均医疗事故的发生率在 5％左右嘲，说明绝大局部医疗纠纷不构成医疗事故。 很大一局部医疗争议属于病人及家属对医院工作认 识上的差距和误解.对医学领域及疾病的发生开展 规律缺乏认识。患方普遍认为只要治疗效果不好即 是医院之责任。虽经医院反复耐心解释，但患方仍心 存疑惑，难以和解。在参加医疗责任保险后，患方对 法律与医学杂志2023年第14卷（第2期） 以独立第三方身份出现的调解人员充满信任，对其 说服解释更易接受，有利于尽快解决争议。我国现行医疗责任保险的作用与缺陷第2页 （三）医院与保险公司风险共担 医疗责任保险，是依据相应的保险条款，在保险 期限或追溯期及承保区域范围内，医疗机构作为投 保人和被保险人，向保险公司缴纳一定数额的保险 费，从而将被保险人在从事与其资格相符的诊疗护 理工作中，因医疗事故或医疗意外而应承担的民事 赔偿责任转由保险公司承担的一种保险业务。医疗 责任保险在医院与患者之间架起了一道屏障，将医 院和医务人员从繁杂的医疗纠纷中解脱出来。保险 公司介入医疗纠纷处理并承担局部赔偿责任，不仅 可以杜绝医院“私了〞过程中的不标准行为，还可以 化解医院及医务人员的执业风险，减轻其执业压力。 另外，医疗责任保险具有风险管理和防范的职能。医 疗责任保险费率设计的一个重要原那么是风险鼓励， 年度内发生保险事故多，次年就会相应增加保费，而 事故少的，那么可以降低保费。虽然经济上有了赔偿来 源和渠道，在调解处理上有了专门机构，但参加保险 并不能从根本上杜绝医疗纠纷的发生。因此，因为风 险鼓励机制的存在，使得医务人员更加注意标准其 医疗行为，严格遵守诊疗标准，保证病人平安。 二、医疗责任保险在实施过程中存在的缺陷 参保医疗机构在深刻感受医疗责任保险带来的 益处时，亦普遍感受到该医疗责任保险存在的缺乏。 只有认识其缺乏之处。才能不断完善医疗责任保险 制度，使其真正成为解决医患争议的有效途径，最终 到达协调医患关系、构建和谐社会的目的。 （一）参保医疗机构无法完全从医疗纠纷中解脱 医院参加医疗责任保险的初衷之一，是希望能 够从繁杂的医疗纠纷处理中解脱出来。但是，医疗责 任保险实施并未到达医院的期望。在医疗纠纷发生 后，患方仍然习惯到医院讨说法，医院为此需进行反 复、屡次的接待，付出极大的精力做患方的工作。同 时，繁杂的保险和索赔手续，使医院感到投保后的工 作不少于甚至多于医院自己单独处理医疗纠纷的工 作。最使医院感到为难的是，相当一局部病人及家属 对治疗有异议，已经具备出院条件拒绝交纳住院费 用，却因等待调解中心解决而滞留医院，对医院正常 医疗秩序及声誉造成了不良影响。某些经过医疗纠 纷调解中心已经完结的案例，患者得到赔付还需要 经历相当冗长的过程。医疗机构并未从医疗纠纷中 脱身出来[31，其结果必然使医院及患者对医疗责任保 法律与医学杂志2023年第l4卷（第2期） 险的作用及保险公司的诚信产生质疑。 （二）保费过高且赔偿限额过低，严重影响医院 续保积极性 虽然医院面临医疗责任赔偿风险，但对许多医 院，尤其是拥有上千张床位和众多医务人员的医院 而言。其责任风险也逐渐稳定于一个较为确定的水 平，医疗机构在参保前全年用于解决医疗纠纷所 需的赔付金额。远远低于向保险公司交纳的保费。例 如。某三级甲等医院在2023年全年交纳保费59余 万元，而保险公司全年理赔总额仅8万多元，且包括 医院仍需支付的免赔额。当医院在诊疗护理活动中 发生执业过失责任后。真正需要经过保险公司进行 理赔时，保险公司还是不能把全部责任承担下来，这 对高风险的医务人员来说，即使医疗单位购置了高 额医疗责任保险，也未能完全减轻医疗责任风险带 来的经济压力。[4】 （三）医疗责任保险合同条款缺乏对保险公司的 约柬力 目前，医疗责任保险条款是由保险公司自行拟 定后报保监会核准的格式合同。尽管这是保险行业 的惯例，但合同应是各方的合义，只有经过充分协商 一致订立的合同才符合市场原那么。我国各保险公司 的医疗责任保险条款从各方面规定了医疗机构应承 担的义务，但却找不到约束保险人的对等义务。譬如 在处理赔偿事务过程中保险公司不能按时赔付、出 现损害医方利益等，在保险合同中均未列出。保险合 同的制定过程并无医方参与，单方制定的合同必然 影响其公正性。另外，医疗责任保险是在政府及医疗 行政部门的参与下的商业保险。医疗行政部门对医 院的参保做了大量工作，但在医院参保后对保险公 司执行合同的监管力度却不够。 （四）调解中心调处工作需进一步标准 医疗纠纷调解机构参加医疗纠纷处理。提出纠 纷的快速解决方案，防止医患双方漫长而无休止的 协商，在解决医疗纠纷中具有不可无视的作用。但 ·11’7· 是，目前解决医疗纠纷的相关法律尚存在不协调、不 完善之处，而调解中心的调处结论直接对医院、患者 利益具有重大影响。在医院对调解中心的结论难以 接受时，虽然医院的赔偿可以由保险公司负担，但该 赔偿将会对医院当年及下年度保险费率总额造成影 响。调处中心人员的临床医学、卫生法学、沟通能力 等综合素质及处理问题的能力参差不齐也直接影响 调处案件的质量。调处中心由于人员紧张，案件积压 过多，调处时间过长，难以应付当前诸多案件的局 面。使患者脱离调处中心而找医院继续纠缠。 （五）保险公司的性质限制了其作用的发挥 保险公司推出医疗责任保险是本着“保险原理〞 和“不追求利益最大化〞，但其性质仍然是商业性的， 是以赢利为目的。由于医疗责任保险的商业性，加之 当前医疗经营风险难以估计和控制，保险公司很难 掌握国内医疗机构每年医疗纠纷确实切数据。嘲缺 少根底性数据的支持，保险公司推广医疗责任保险 险种的积极性自然会受到影响，不敢贸然扩大市场， 亦必然限制保险公司作用的发挥。 医疗责任保