2023年慢病管理整改措施.docx

慢病管理整改措施 慢病管理整改措施 篇一：2023年慢性病管理工作职责、存在问题及整 改措施 慢性病管理工作职责 负责监督辖区所管卫生室高血压、糖尿病、心脑血管事件报告、肿 瘤病等慢性病患者的收集、登记、随访管理、反响和转诊等，开展 慢性病社区健康教育和健康促进工作。 〔一〕掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病分布的根本情况。 〔二〕开展辖区人群个体化健康教育，为辖区人群提供控制高血压、糖尿病 等慢性病危险因素的知识和技能，促进辖区人群普遍掌握慢性病防 治知识，转变对慢性病防治态度和形成良好的行为习惯。 〔三〕督导医院开展慢性非传染疾病综合防治开展情况，监督落实35岁以 上居民首诊测血压，35岁上户籍居民每年至少测一次血压和血糖及 两病门诊落实双向转诊情况，根据发现率〔高血压15%、糖尿病7%〕变化趋势进行分析并制定干预措施。发现、登记辖区高血压、糖尿 病等慢性病患者，反响到所在卫生室建立慢性病患者健康档案和管 理信息库，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行随访管理，并为患 者开具健康处方，根据“工程手册〞要求，督导卫生室对两病病人发 现率、标准建档率、随访完成率、标准管理率和效果评估〔血压控 制率、血糖控制良好率〕进行季、半年、全年监测分析，并制定整 改措施。 〔四〕脑卒中、肿瘤上报资料要准确、完整、及时，有汇总、分析〔重点是 报告和开展漏报调查〕，于每月5日前报市疾控。 〔五〕催促高血压、糖尿病等慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动等 非药物治疗措施，密切注意患者病情开展和药物治疗可能出现的副 作用，发现异常情况及时向患者预警，催促患者转诊，到医院进一 步治疗。 〔六〕早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者的危急和疑难情况， 并及时转 到上级医院进行救治。 〔七〕严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾 病病人的 随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作方案。切实做好随访、体检、长期用药的标准书写并录入。加强业务知识和技能的学习，认真接受上级业务部门的业务指导。 篇二：慢病整改报告 慢病检查整改报告 2023年10月13日，区卫生局对我院慢病工作进行了督导检查，发现了局部问题。院里对此高度重视，领导班子就下一步工作进行了 认真研究，召开了负责人会议，就督导检查中提出的问题进行了强调，并重点做好以下几项工作： 1.做好完整登记册。 2.首诊监测血压不漏测。 3.随访用药填写要标准。 4.加大门诊患者慢病档案使用率。 5.加强标准管理慢病档案。 6.做好慢病的宣传工作。 在下一步工作中，我们将进一步完善慢病档案，加强工作督导和指 导村卫生室工作，把慢病工作提高到一个新的水平。 2023年10月14日 篇三：门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改 措施(一) 一、门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改措施 1.就诊患者显示未建档的应如何处理： 先从个人健康档案中查询， ①假设查不到此人的信息，说明未建档。 ②假设查询到此人信息，但建档人显示为系统管理员的，说明未建档。 ③假设查询到此人的信息，但体检内容为空的，说明此人未建档。 上述三种情况都属于未建档，应该给予建档〔纸质和电子档一起建，卫生院的建档工作由门诊医生负责通知体检室工作人员完成，xx的由 接诊医生完成〕。收费处人员发现就诊患者未建档的要进行登记并 及时告知接诊医生。 2.新管理的慢性病患者，健康问题要标识，及时建立纸质档案，并 要进行第一次的随访。 3.随访时注意体质指数、心率、血压、血糖值及测血糖日期的变化。糖尿病患者标准主食量：体重x 9〔取整数，如50、100〕，血压、血糖控制不满意时要及时调整用药〔量和联合用药〕 5.同时患有高血压及糖尿病的患者应同时随访，随访日期应一致， 2周内应该随访的、到达转诊条件的慢性病患者没有按标准给以管理。接诊医生应按规定要求给以随访。 6.高血压患者需转诊和2周内需随访的对象： ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≧180mmhg 和〔或〕舒张压≧110mmhg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠或哺 乳期时血压高于正常等危急情况之一，或存 在不能处理的其他疾病时，必须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕应在2周内 主动随访转诊情况。 ②对于第一次出现血压控制不满意，即收缩压≧140mmhg和〔或〕舒张压≧90mmhg，或出现药物不良反响患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药，2周内随访。 ③对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反响难以控制以及出 现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。 7.糖尿病患者需转诊和2周内需随访的对象： ①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机情况，如出现血糖 ≧16.7mmol/l或血糖≦3.9mmol/l；收缩压≧180mmhg和/或舒张 压≧110mmhg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、 皮肤潮红；持续性心动过速〔心率超过100次/分钟〕；体温超过39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳 血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须 在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生效劳中心〔站〕应在2周内主动随访转诊的情况。 ②对第一次出现空腹血糖控制不满意〔空腹血糖值≧7mmol/l〕或 药物不良反响的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加 现有药物剂量、更换或者增加不同类的降糖药物，2周内随访。 ③对连续两次出现空腹血糖控制不满意以及出现新的并发症或原有 并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 8.门诊医生发现血压、血糖异常的就诊患者〔未确诊〕，接诊医生 要进行跟踪筛查，搜集信息，做好筛查工作。 9.糖尿病患者在门诊就诊、随访，可到体检室给予一年四次的免费 血糖检查，体 检室工作人员做好登记，检查结果反响给医生进行随访。 10.就诊信息中的姓名与健康档案中的姓名不一样的原因和解决方法： ①办卡时姓名登记错误。 ②核对就诊卡和身份证，修改其中一个〔就诊卡或健康档案〕。 11.收费处对就诊信息卡的信息采集应准确完整。 12.慢性病有随访，但从门诊日志中却查不到该患者的随访记录的原 因及解决方法。 ①该患者的门诊信息与档案的信息不符。 ②未纳入管理。 ③1人有2个或多个档案〔号〕。 ④修改信息卡或患者列表中信息的档案号。 信息卡的内容修改——门诊挂号系统——病人信息管理——输入就 诊卡号——按回车键——点击修改。 13.门诊医生假设发现纳入管理的高血压、糖尿病患者，确诊有错误的，应进行登记并将信息反响给信息科负责人〔xx〕。 14.患者已建档，并已纳入管理，可门诊日志显示未建档的如何匹配：从门诊挂号系统——病人信息管理——输入就诊卡号——按回车键——修改——点姓名——进行选择。 15.高血压的诊断，疾病名称要写成：高血压病。 16.慢性病患者的体检表要填写用药情况 17.应建立慢性病患者标准管理人员花名册〔每村的体检人员花名册〕，每年12月之前要反响给临床医生进行随访次数的核对。 18.老年人花名册每个月月底要新增核对一次。 二、档案、慢性病管理存在的问题及整改措施 1、档案编号要填包括内面〔随访单、高糖、老年人评估表...〕 2、：有本人填写本人，无联系人可以先空着。 3、工作单位：有要填写，没有填无 职业问题：就读的学生填写⑧不便分类的其他从业人员。 4、既往史：有要填写，无写①。高、糖，要写确诊时间不可漏报。 5、血压应该填写偶数，而不是单数，填写右侧。肢体残疾或者右侧 不方便才测量左侧血压。 6、锻炼：有锻炼需填写完整〔时间、年限、方式〕。 7、吸烟：有吸烟需填写完整，戒烟应填写年龄。 8、老年人自理评估表要填写。 9、饮酒：有饮酒填写完整，戒酒年龄要填写。 10、口腔：异常的均要填写哪颗牙异常位置。 11、听力：看清楚单张体检最后一页，通常被忽略。 12、心脏：心律以心电图报告为依据，填写与报告应一致。 13、血糖写空腹。 14、高、糖病人体检，抄写体检内容，主要用药情况要填写。 15、健康评价：①病症②牙齿③视力④体质指数⑤其他血检异常 看报告填写⑥高血压病⑦2型糖尿病。 16、健康指导：高糖，①纳入②建议复查。 17、危险因素控制：①戒烟②健康饮酒③饮食〔高糖瘦肥〕④锻炼 ⑤减体重〔总体重〕，⑴体质指数超过24要建议：减体重、合理饮食、加强锻炼。⑵体质指数小于18要建议：加强营养、增强体质，并且健康指导7工程。⑶正常人血压偏高，指导同上，应给以跟踪 筛查、不同日连续测3次血压。 18、村医交上来的单张体检单要核对根本信息。 19、高、糖、老年人的体检单要粘贴在粘贴单上。 20、高糖管理者应对信息科的相关人员进行高血压、糖尿病管理业 务培训。 21、既高又糖随访时间要一致、有的档案没有糖尿病的随访内容。 22、血脂异常：①胆固醇↑ ②甘油三脂↑ ③低密度↑ ④高密度↓四项 都存在的只填写血脂异常即可，四项中假设有缺项的，那其他项都要 填写。 23、每年体检内容应与前年核对例如：〔身高差1-2cm，生活方式，牙齿〕等。 24、纸质档案与电子档案内容要一致， 25、每做一份档案发现有问题要及时整改。 26、高血压，糖尿病电子档局部体质指数未更改，有的体质指数没 有填写。 27、随访日期有时会更改或删除。 28、糖尿病随访时有的血糖漏填。 29、下次随访日期要填写。 30、药物的名称局部医生没有写全名。 31、已抄好的随访中，局部医生会在两次中插填一次随访，导致我们又要重新抄写一遍随访。 32、电子档填写不正确，如：此人血压在146/96mmhg，应填写控制不满意，却填写成满意的。