2023年XX市社会医疗保险条例.docx

XX市社会医疗保险条例 XX市社会工伤保险实施方法 第一条为贯彻实施XX省社会工伤保险条例（以下简称条例）和XX省社会工伤保险条例实施细那么（以下简称细那么）等规定，结合本市实际，制定本实施方法。 第二条工伤保险应当贯彻“安全第一，预防为主〞的方针。单位和职工必须遵守劳动安全卫生法规、制度，严格执行国家、省、市劳动安全卫生法规规程和标准，积极预防工伤事故，减少职业危害。 第三条本实施方法适用范围按条例有关规定执行。 国家机关公务员、财政全额核拨的事业单位、社会团体及其工作人员，以及城镇个体经济组织及其从业人员的社会工伤保险实施方法另行规定。 第四条工作时间在本单位从事日常生产、工作导致伤亡，应当享受工伤保险待遇，但在工作时间内发生的并非由所从事的日常生产、工伤直接导致的伤亡除外。 第五条在执行本单位安排的生产工作任务中因突发疾病造成完全丧失劳动能力，应当享受工伤保险待遇，但非经第一次抢救治疗病情相对稳定后完全丧失劳动能力的情形除外。 第六条职工在因公外出期间，由于工作原因，或在上下班时间和必经路线上，发生意外伤害才能享受工伤保险待遇。其中“意外伤害〞，包括本人无法预见、不可抗拒的伤害，主要包括遭受自然灾害、高空坠物致伤亡，或遭受非本人私怨的抢劫致伤亡等。 第七条由XX省或XX市职业病诊断机构（诊断组）确诊、并经市、县级市（含番禺区、花都区，下同）劳动和社会保障行政部门（下简称劳动保障部门）确认的法定职业病，应当享受工伤保险待遇。 第八条在本市行政区域内的国有和集体所有制单位工作时因工负伤或首次确诊为职业病，并在原工伤或者职业病部位（伤口）旧伤复发的在职职工（含退休人员），经市、县级市医务劳动鉴定委员会（以下简称劳鉴会）鉴定确认，应当享受工伤待遇，并按规定由工伤保险基金支付旧伤复发期间的有关医疗费用。 第九条工伤认定由职工所在单位提出申请。单位必须自职工发生工伤（含比照工伤，下同）事故或职业病首次确诊之日起15日内向市、区或县级市劳动保障部门提交工伤报告。遇有特殊情况，经劳动保障部门工伤确认机构（以下简称工伤确认机构）批准，可以适当延长，但不得超过30日。逾期不报告的，由单位按规定支付工伤待遇。 职工发生工伤事故或职业病首次确诊之日起半年内，单位须按规定书面申请工伤确认，填写XX市职工工伤确认表（以下简称工伤确认表），单位逾期不申报工伤确认的，职工须于因工负伤或职业病首次确诊之月起一年内向劳动保障部门投诉，逾期不投诉的，视为自动放弃工伤确认。 第十条工伤确认机构收到工伤申请报告后应在30日内作出确认工伤或者非工伤的决定。 对于在规定的时间内工伤申请人未能提供工伤足够证据的，工伤认定机构可在获得充足证据后再作出是否确认工伤或者非工伤的决定。 第十一条职工因工伤亡，按以下程序确认： （一）职工因工负伤，须在受伤后及时报告单位劳动人事或安技部门，由单位填写工伤确认表，需进行工伤医疗期（医疗终结，下同）鉴定或残废（疾）等级评定时应填写XX市伤病职工劳动能力鉴定表（以下简称鉴定表）。 （二）属于按国务院企业职工伤亡事故报告和处理规定和原市劳动局关于填报企业职工伤亡统计报表的通知（穗劳护字[1994]002号）要求登记统计的职工伤亡范围，由劳动保障部门工伤确认机构按规定确认。单位安技部门应在职工伤亡之日起15日内填写职工伤亡事故登记表，并连同伤亡事故报告书、伤病医疗诊断书和工伤确认表等有关资料，按工伤事故处理分工范围和隶属关系，逐级上报确认。 经市、区或县级市劳动保障部门作出确认结论后，应当签署工伤确认表和出具XX市职工工伤认定书并送达申报单位或申报人。 第十二条劳动保障部门工伤确认机构按以下规定确认工伤： （一）对因工轻伤确实认： 1.职工因工负伤，不属于XX市因工重伤划分范围者为轻伤； 2. 区、县级市辖单位的职工因工轻伤且需按伤亡事故登记统计的，由区、县级市劳动保障部门负责确认； 3. 市属单位的职工因工轻伤且医疗期在一个月内，需按伤亡事故登记统计的，由用人单位职能部门分别确认。 到达评残标准或者医疗期超过一个月的因工轻伤按本条 （二）项规定方法确认。 （二）对因工重伤、死亡确实认： 需按伤亡事故登记统计的因工重伤、死亡，由单位安技部门出具确认意见后，逐级上报主管局（总公司、集团公司）和市、区、县级市劳动保障部门分别确认。 （三）不属于本条 （二）项的因工伤亡（含轻、重伤）者，由用人单位劳资人事部门提出确认意见，按隶属关系送主管局（总公司、集团公司）或区、县级市劳动保障部门审核后，报市劳动保障部门工伤确认机构确认。 第十三条凡被确认为工伤的，各级劳鉴会（小组）应当按以下程序及时对工伤职工进行工伤医疗期鉴定或残疾等级评定： （一）工伤医疗期按XX市职工工伤、职业病医疗期鉴定标准（穗劳福[1999]1号，以下简称工伤医疗期标准）的规定执行。工伤残疾等级评定按国家职工工伤与职业病致残程度鉴定（gb/t16180—1996）的规定，以及XX市职工工伤与职业病残废等级评定标准（穗劳鉴字[1993]第3号）的规定执行。 （二）需进行工伤医疗期鉴定或者残疾等级评定的人员，原那么上先由本人提出书面申请，也可由单位提出。 （三）职工因工轻伤又未到达残疾评定标准的，由单位劳鉴会（小组）根据有关医院诊断证明及工伤医疗期标准，及时对其作出工伤医疗期鉴定，并留案备查。 （四）职工因工重伤或轻伤且医疗期已超过一个月或到达残废（疾）评定标准的，按以下鉴（评）定程序，逐级上报至市劳鉴会进行鉴（评）定： 1.单位填写鉴定表一式三份，表上须贴工伤者小一寸免冠正面半身近照，并盖单位劳动或人事部门的骑缝公章； 2.单位职工医院、卫生所或医务室有关医师（士）填写“病伤情况及医疗经过〞并签名；无医师（士）的，由单位劳鉴会（小组）负责人填写并签名； 3.持鉴定表到相应的工伤保险工伤指定诊断医疗机构（以下简称工伤指定诊断医院）作检查诊断结论，由医院的医务科（医务部）、卫防科（预防保健科）或防治科负责实施并盖公章。诊断结论应当由两名以上医师（其中一名应具有主治医师以上职称）签名。 工伤指定诊断医院（见附件1）由市劳动保障局和市劳鉴会确认。但番禺区、花都区XX县区级市的工伤指定诊断医院，由其劳动保障部门审核，报市劳动保障局和劳鉴会批准后确认。 4.单位劳鉴会（小组）根据诊断结论、检验材料，提出鉴定意见，内容包括具体的医疗终结时间和残疾等级情况； 5.单位劳鉴会（小组）于受理职工鉴定申请之日起15日内，对被鉴定人的情况进行调查核实，收集有关证明材料（包括原始病历、各项检查报告单、x光片、历次疾病诊断书、本次诊断结论、工伤事故处理报告及认定书），并于残疾等级评定意见作出之日起7日内，按隶属关系送主管局（总公司、集团公司）或区、县级市劳鉴会办公室，由其在受理之日起15日内提出审核意见或鉴（评）定结论；证明材料不全的，市、县级市劳鉴会应当根据具体情况要求补齐所需材料，或者要求被鉴定人到指定医院重新进行医学技术诊断之后，在20个工作日内作出鉴定结论。 6.主管局（总公司、集团公司）或区、县级市劳鉴会办公室应于审核意见或鉴（评）定结论作出之日起7日内上报市劳鉴会办公室进行鉴（评）定，市劳鉴会办公室应在受理之日起20日内，出具鉴（评）定结论。市、区、县级市劳鉴会办公室将鉴定结论发给呈报单位（部门）；用人单位应在接到鉴（评）定结论之日起7日内书面通知个人，并由个人签收工伤鉴定结论送达书。 （五）工伤职工及其亲属对劳鉴会办公室作出的鉴定结论不服的，可按单位隶属关系，于接到鉴（评）定结论之日起15日内向县级市或市劳鉴会申请重新鉴定，发给XX市职工工伤复查鉴定结论书，对重新鉴定结论仍不服的，应于接到重新鉴定结论之日起30日内向上一级劳鉴会办公室申请重新鉴定。对县级市劳鉴会办公室的重新鉴定结论不服的由市劳鉴会办公室作出最终鉴定；对市劳鉴会办公室所作的重新鉴定结论不服的，由省劳鉴会办公室做出最终鉴定。 （六）单位应依据工伤医疗期标准等，于工伤医疗期满之日起30日内为工伤或职业病职工办理医疗期鉴定或残疾等级评定。单位逾期不办理医疗期鉴定或残疾等级评定的职工可按以下“个人申请鉴定〞程序申请鉴定。自工伤医疗期满之日起计算鉴定申诉期为半年。 1.凡申请劳动能力鉴定的伤病职工，须向市劳动保障局指定的劳动能力鉴定效劳机构（以下简称效劳机构）递交书面申请，并按要求详细填写XX市伤病职工劳动能力鉴定个人申请表（一式三份），签订伤病职工个人申请劳动能力鉴定协议书； 2.伤病职工在效劳机构登记后，由效劳机构填写鉴定表（一式三份）中的个人情况和“伤病情况及医疗经过〞，贴上申请人小一寸免冠半身近照，并盖效劳机构的骑缝章； 3.伤病职工按本人的伤病性质持鉴定表到指定诊断医院作诊断结论并由医院有关科室盖章后，连同有关病历、检验结果交回效劳机构，由效劳机构送市劳鉴会鉴定； 4.伤病职工向效劳机构送齐鉴定表等所需资料之日起15日后，到效劳机构领取鉴定结论。 （七）工伤医疗期满的工伤职工拒绝医疗终结评残，又不属经市、县级市劳鉴定确认应当延长工伤医疗期的，不予享受工伤待遇。 第十四条工伤医疗期间的待遇。 （一）职工因工负伤，到达残疾评定标准、重伤或死亡的，其各项符合报销范围的医疗费用（含挂号费、诊疗费、药费、检验费、手术费、血费、住院费、特殊诊断费、就医路费等），由职工所在单位负担30%，社会工伤保险基金负担70%；未到达上述负伤程度、属轻伤的，其工伤医疗期以一个月为限，工伤医疗期内的医疗费也按上述比例分别由所在单位和工伤保险基金负担。 住院期间的伙食费补助标准可参照出差补助标准掌握，由单位负担三分之二，本人负担三分之一。 （二）工伤职工的工资视同工伤津贴或工伤生活费。单位发给的工伤津贴和生活费以鉴定确认的工伤医疗期为限。经鉴定确认属于旧伤复发的，旧伤复发期间由用人单位发给工伤津贴和生活费。 （三）工伤职工在工伤医疗期内，如本人进食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移动五项中至少两项不能自理的，每月由单位以不低于职工工伤前上年度本市职工月平均工资的标准发给医疗护理费。 （四）职工因工负伤经治疗后病情相对稳定时，必须安装假肢、配置轮椅、拐杖等康复辅助器具，或康复辅助器具需要维修和更换的，由市社会劳动康复中心提出意见，安装义眼、镶牙的，由市劳动保障部门指定的工伤治疗医院提出意见，经市劳鉴会批准，费用按国内普及型标准，由所在单位负担30%，社会工伤保险基金负担70%。国内确无适宜类型而须进口的康复辅助器具的，由单位和工伤保险基金各负担一半。康复辅助器具应限于辅助日常生活及生产劳动之必需。 被鉴定为因工完全丧失劳动能力并已办理残疾退休、领取定期残疾退休金手续的职工，需维修、更换康复器具的，经劳动保障部门指定的医院或市社会劳动康复中心提出意见，并经市劳鉴会批准，维修、更换费用由工伤保险基金按规定全部负担。 属于美容性、装饰性的，费用自理。 第十五条职工医疗终结确定为残疾后的待遇。 （一）本市、县级市城镇常住户口的工伤职工，可享受以下工伤待遇： 1.一次性残疾补偿金，按条例的规定执行。 2.残疾退休金。被鉴定为一至四级残疾的工伤职工，从被批准退休次月起按条例规定的标准按月计发。 3.残疾护理费。因工