2023年医院等级评审复审应知应会.docx

医院等级评审复审应知应会 一、医疗 1.等级医院评审的概念是什么。 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、效劳能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步到达最正确的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 2.等级医院评审的目的和意义何在。 （1）医院层面。提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （2）病人层面：保障病人医疗平安、保障优质效劳、保障病人权益 （3）医务人员层面。搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 3.医院等级评审周期为几年。 4年 4.简述医疗质量管理的pdca程序。 pdca是质量管理的根本程序，也是持续改进的重要方法。 p—plan（方案）。界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。 d—do（实施）。执行方案。 c—check（检查）。将执行成果与方案中的评估基准进行比较。 a—action（处理）。对未到达目标的工程，采取对策进一步pdca循环，以达成目标。假设以达成或超越目标，那么将此新对策标准化。 具体方式为。有一套指导文件、有具体实施步骤、有定期质量分析、有针对问题整改。 5.我院职工在等级医院评审中必须了解的知识有哪些。 与本岗位工作相关的法律法规，医院及科室的工作制度、技术标准、操作流程、人员岗位职责、开展的诊疗工程、职业防护根本知识、科室应急预案等。 6.医院医疗核心制度有哪些。 1、有个病人来了（1.首诊负责制）， 2、有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）， 3、上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）， 4、大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）， 5、大家商量一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）， 6、要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）， 7、怎么做（7.术前讨论制度）， 8、这个手术是新开展的手术，打个 给医务科（8.新技术、新工程准入制度） 9、常规备血（9.临床用血审核制度）， 2023、术前要用抗生素吧，用什么抗生素（2023.抗菌药物分级管理制度）， 11、护士姐姐来打针（11.查对制度）， 12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（12.手术平安核查制度）， 13、楼下护士打 来了，你这个病人，几级护理啊。（13.分级护理制度）， 14、化验室帅锅又打 来了危急值啊。（14.危急值报告制度）， 15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，心肺复苏，遗憾的是病人还是挂了（15.死亡病历讨论制度） 16、这个时候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度）， 17、交完班还得写病历（17.病历书写标准和管理制度）， 18、看看病历是否保存了（18.信息平安管理制度）。 -1 12.急诊绿色通道的管理范畴。 需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（＜6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于： （1）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。 （2）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等； （3）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等； （4）宫外孕大出血、产科大出血等； （5）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症； （6）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。 （7）就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无〞人员也在绿色通道管理范畴内。 13.绿色通道医学检查结果报告时限 （1）患者到达医学影像科后，x线平片、ct检查30分钟内出具检查结果报告，核磁共振2小时内出具检查报告。（可以是口头报告） （2）超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。 （3）检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，可 报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告，输血科配血申请30分钟内完成（如无库存血，那么60分钟内完成）。 14.三级综合性医院医学影像与介入诊疗提供效劳的时间要求。 提供24小时×7天的急诊效劳。 15.三级综合性医院涉及辐射的科室、个人防护情况有什么要求。 建立人员防护措施，对接触有害品人员定期体检，个人佩戴个人放射计量器。 16、医疗质量的关键环节。 急危重患者管理；围手术期管理；输血与药物管理；有创诊疗操作等。★17.医院对手术科室的质量与平安指标有哪些。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非方案再次手术例数；（2）麻醉总例数、麻醉复苏、麻醉非预期相关事件； （3）手术后并发症例数； （4）手术后感染例数（按“手术风险评估表〞的要求分类）； （5）围手术期预防性抗菌药的使用； （6）单病种过程（核心）质量管理的病种。★18.患者的合法权益有哪些。 （一）享受平等医疗权。凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治效劳； （二）享受平安有效的诊治。有权在平安的医疗环境下接受诊疗照护。凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得； （三）享有知情权。有权了解病情、病因、诊断、治疗方案和预后情形；有权知晓手术原因、手术成功率、可 -3 22.抗菌药物临床应用分级管理 抗菌药物分三级。非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。 23.首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必需详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需要注意的事项交待清楚，做好交接记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重患者如需检查、住院或转院者、首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后才予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 24.三级医师查房 三级医师。主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师。 新入院患者查房要求。住院医师8小时内（急危重患者随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时检查患者），主治医师48小时内，主任（副主任）医师72小时内。 查房。主任医师（副主任医师、科主任）每周2次，主治医师每日1次。住院医师对患者实行24小时负责制，每日早晚查房。 各级医师要牢记不同级别医师查房的内容。 25.病例讨论要求 1.疑难病例讨论。讨论病例由患者主管医师提出，或由科主任、主管职能部门指定。凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及特殊院内感染的患者等均应组织疑难病例会诊讨论。由科主任或主任医师（副主任医师）主持讨论，对疑难病例讨论的小结意见和执行情况记录于病程记录中。主管医师将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 2.死亡病例讨论。一般情况1周内；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）24小时内；尸检病例在病理报揭发出后1周内。科主任主持，护士长必须参加，必要时医务科派人参加，将形成一致的结论性意见记入病历，讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中。 26.会诊时限和要求 急会诊选派主治医师及以上人员参加，2023分钟内到位，并携带必要的专科器械。科内会诊原那么上每周举行一次，由科主任或总住院医师组织和召集全科人员参加。 -5 3、院内讨论由主管科室提前2天报医务科审批后，科主任召集相关学科副主任医师以上医师术前会诊。主管科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师参加。 33.手术部位识别标示 1、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应作标记。 2、手术患者在离开病区到手术室前，主管医师必须在即将手术的患者的身体切口位置用蓝色记号笔标示，以“+〞号作为识别标示；主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。 3、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有体表标示，假设无标示，不得将患者接到手术室。 4、麻醉医师在为手术患者进行麻醉前，查看手术患者的手术切口是否有标示，假设无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医师推迟为患者进行麻醉，直至经治医师标示清楚方可进行麻醉。 5、摆放体位前，手术医师、麻醉医师与手术部护士再次查对手术患者的手术切口是否标示，到达“三确认〞。★34.查对制度 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗或上录入时，查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2、执行医嘱时"三查七对"。操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时、使用药品前，检查药品名称、质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，询问过敏史；使用剧、毒、麻、限药时反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，注意配伍禁忌。 5、临床用血时“三查八对〞。血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。 二、手术室 1、接患者时，查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 2、手术前，查对姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药，对称部位脏器手术时查对患侧与健侧。 3、凡进行体腔或深部组织手术，在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，