2023年县医院15项核心制度.doc

县医院15项核心制度 XX县区人民医院医疗核心制度〔2023年〕 一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、分级护理制度四、疑难病例讨论制度五、会诊制度六、危重患者抢救制度七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、查对制度 十、医生值班、交接班制度十一、手术分级管理制度十二、临床用血审核制度十三、病人知情同意告知制度十四、病历书写根本标准及管理制度十五、处方书写与管理制度十六、医患沟通制度十七、手术平安核查制度 一、首诊负责制度 〔一〕首诊科室是病人就诊的第一个接诊科室，首诊负责制就是要求第一个接诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应以高度负责的精神，详细询问病史，认真检查，书写病历，作出诊断和处理。如在诊断和处理上有困难时，应及时请上级医师协助诊查。 〔二〕经首诊医师诊查病人，如确系他科疾病，仍应在书写病历和作必要的处理后，请有关科室会诊。在未确定接受科室之前，首诊科室和首诊医师需对病人全面负责。 〔三〕对疑难、复杂、科室间的“临界病人〞，首诊科室应首先完成病历记录和体格检查，经本科上级医师或负责人复查前方可邀请有关科室会诊。 〔四〕会诊科室的医师，必须认真诊查病人后，如不属本科疾病，应写好会诊记录和拟诊意见，介绍回原首诊科室进一步检查处理。 1 〔五〕两科以上的病员，如需住院治疗，应根据病员的主要病情收住院，如有争议，由门诊负责人根据病情决定，科室不得拒收病人。凡因拒收造成的医疗过失、事故，由拒收科室和当事人承当责任。 〔六〕凡因擅自离岗敷衍马虎，不负责任，推诿病人，相互扯皮而造成不利影响和医疗过失或事故，要追究责任，严肃处理。 二、三级医师查房制度 〔一〕科主任、主任医师查房，应有住院医师、主治医师、护士长和有关人员参加；主治医师查房应有相关住院医师、进修医师、实习生参加；科主任、主任医师查房每周1-2次〔新入院患者三日内必须有1次〕，其中一次为全科性总查房；主治医师查房每日一次。查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房两次。 〔二〕对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理和记录有关情况，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时指导诊治病员。 〔三〕查房前主管医师要准备好病历、x光片、ct片、各项有关检查报告及所需的检查器材等。并报告简要病历、当前病情和需要解决的问题。查房时要自上而下严格要求，认真负责。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。 〔四〕查房的内容 1.科主任、主任医师查房。重点要解决疑难病例的诊疗；审查新入院、危重病员的诊疗方案；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；结合查房进行必要的教学工作。 2.主治医师查房。要求对所管病人进行系统查房。对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病员进行重点检查与讨论；听取医师、护士和病员反映的意见；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及疗效；决定出院、转院问题并向科主任汇报。 3、住院医师查房。要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查各项辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步诊疗的初步意见；检查当天医嘱执行情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，了解病员思想动态，发现不平安因素时要及时向科主任和主管部门报告。 三、分级护理制度 2 〔一〕患者的护理级别由责任护士根据患者生活自理能力首提，经护士长确认，主管医生根据患者的病情，动态协商调整，最后开出护理级别医嘱，分特级、一级、二级、三级护理共4个级别，在住院患者一览表上采用不同颜色标识，特级和一级护理用红色，二级护理用黄色，三级护理可不做标识，床头牌上显示相应的护理级别。 〔二〕分级护理依据 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 1.具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ②重症监护患者； ③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者； ⑤用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； ⑥实施连续性肾脏替代治疗〔crrt〕，并需要严密监护生命体征的患者；⑦有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2.具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： ①病情趋向稳定的重症患者； ②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。 3.具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理。①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活局部自理的患者。 4.具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者 〔三〕分级护理工作标准和标准 责任护士应当遵守临床护理技术标准和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗方案，按照护理程序开展护理工作，在工作中应当关心和保护患者，发现患者病情变化，应及时与医师沟通。 3 1.护士实施的护理工作包括：①密切观察患者的生命体征和病情变化； ②正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反响；③根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；④提供护理相关的健康指导。 2.对特级护理患者护理工作包括： 严密观察患者病情变化，监测生命体征；①根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施；②根据医嘱，准确测量并记录出入量； ③根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施； ④保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班3.对一级护理患者的护理工作包括：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施。 ⑤提供护理相关的健康指导。 4.对二级护理患者的护理工作包括： ①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据医嘱及患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施；⑤提供护理相关的健康指导。 5.对三级护理患者的护理工作包括：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征； ③根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施； 4 ④提供护理相关的健康指导。 四、疑难病例讨论制度 〔一〕入院一周以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者，危重病人紧急抢救后疗效不佳者，科室均应举行讨论会，有完整病例资料者可举行病例〔理〕讨论会。 〔二〕讨论会举行前，科主任应事先将需讨论的病例告知科室医务人员，做好讨论准备。 〔三〕主管医师在讨论前，应将需做的检查尽快完善，并整理好有关材料，以备讨论。 〔四〕讨论会由科主任主持，主管医师介绍病情、住院诊治经过、各种检查结果、目前主要疑难的问题，并提出分析意见，参加讨论会的各级医师提出自己的意见，科主任作总结发言，讨论会必须就该病例的诊断、鉴别诊断、进一步的检查、治疗手段等作出方案。 〔五〕科内会诊后，需按会诊意见执行，如诊治未能见效，可请院内相关科室会诊或申报医务科组织全院大会诊。大会诊由所在科室科主任主持，医务科派人参加。 〔六〕院内会诊仍不能解决问题，由科主任提出申请院外专家会诊，经医务科同意并与有关单位联系，落实专家来院参与会诊。 〔七〕上述讨论会应有记录，记得必须客观真实，归入病历档案。各科临床病例讨论资料应全部或记入疑难、危重病例讨论本中。科外或院外专家会诊应签署会诊意见并签字。 五、会诊制度 〔一〕凡遇本科室诊疗有困难或遇疑难病例，应当及时申请会诊。 〔二〕急、危、重病人应及时申请会诊。 〔三〕科内会诊。由主管医师提出，科主任召集有关人员参加。 〔四〕科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可转到专科检查。 〔五〕科间急会诊。由主管医师或值班医师填写会诊单，经请示上级医师同意后，急送邀请科室，遇抢救病人时可 通知被邀请会诊科室，同时报告本科上级医师到场。被邀请科室接到会诊通知后，被邀请会诊医师必须10分钟内到位，会诊可由值班医师进行，如遇疑难、危重、处理困难的情况，应尽快请上级医师到场会诊，并填写会诊意见。 〔六〕院内大会诊：由科主任提出，并确定时间，经医务科同意，并通知、组织有关 5 人员参加。会诊由申请会诊的科主任主持，医务科必须派人参加，必要时请主管医疗院长参加，被邀请的专家不得无故缺席。 〔七〕院外会诊。由科主任提出，经医务科同意并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由科主任主持，院外专家由申请会诊科室派人接送。 〔八〕多学科会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成〔不含多种疾病多科治疗的患者〕 〔九〕科内、院内、院外会诊，由主管医师准备各种资料，详细介绍病史，做好会诊记录。主持人要认真进行小结，并组织实施等相关工作。 〔十〕各种会诊记录及执行情况。除另页做好“会诊记录〞外，主管医师应在当天的病情记录上扼要地记录会诊意见，包括会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。 六、危重患者抢救制度 〔一〕建立和完善危重病人抢救技术操作常规和抢救程序。制定危重病人抢救方案。 〔二〕医护人员要熟悉掌握各种抢救仪器的性能和使用操作常规，如有损坏及故障，应立即报告并及时维修，保证能应急使用。 〔三〕抢救药品及物品要存放有序，定人保管，定点存放，定期消毒，定时清点，及时补足，保证急救时所需。 〔四〕保持抢救室内整洁，严格执行无菌操作及消毒隔离制度，防止交叉感染。未经允许，任何人不得擅自入室。 〔五〕危重病人入院或病情发生变化时应立即抢救，主管医生要及时向科主任汇报，科主任立即组织人员参与抢救工作。必要时报告医务科并及时通知相关科室会诊，协助抢救。各科医务人员接到急会诊〔口头或书面〕通知后，应在10分钟内赶到抢救现场。 〔六〕对院内重大抢救，科室应报告医务科、院领导，医务科有权统一调配任何科室和个人参与抢救。对危重症院内处理困难的，由科主任提出申请院外专家会诊，经医务科同意并与有关单位联系，落实专家来院参与会诊及抢救。 〔七〕医护人员对危重患者病情观察、治疗、护理及交接班等工作要如实作好记录，随时掌握病情变化，及时作出救治处理。 〔八〕主管或值班医师对危重患者的病情变化、救治措施、病情转归、上级医师指示、对家属的知情告知等均应及时、客观地进行记录。 6 〔九〕在危重病人的抢救过程中，科主任应及时将病情的危重性、预后危险性、抢救治疗措施的必要性以及费用数额告知病人家属，以取得家属的同意和支持，必要时签署知情同意书。科室应及时发出病重或病危通知单。 〔十〕抢救结束后，要在6