2023年城镇职工基本医疗保险制度.docx

城镇职工根本医疗保险制度 第一条为健全与完善我市医疗保障体系，切实减轻城镇职工根本医疗保险参保人员中困难人群的医疗费用负担，根据关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见、关于加快建立城乡医疗救助制度的意见、x市区社会医疗救助方法，结合本市实际，制定本方法。 第二条医疗救助实行政府主导与社会参与相结合，坚持因地制宜、突出重点，统筹兼顾、分类施救，公正合理、公开公平，努力实现救助水平与本市经济社会开展水平和财政支付能力相适应，确保医疗救助制度标准运行。 第三条参加本市城镇职工根本医疗保险的以下困难人群适用本方法。 （一）持有市民政部门核发的x市城乡居民最低生活保障金领取证或x市城乡低保边缘困难人群生活救助金领取证的人员（以下简称“低保对象〞、“低保边缘对象〞）； （二）持有市总工会核发的x市特困职工救助证的人员（以下简称“特困职工〞）； （三）具有本市户籍，持有县级以上残联核发的中华人民共和国残疾人证，并已完全丧失或大局部丧失劳动能力的残疾人员（以下简称“重度残疾人〞）； （四）个人自负医疗费用负担过重的大病和重病患者； （五）市政府确定的其他救助对象。 第四条医疗救助资金按照政府主导、制度互联、社会参与的原那么，根据救助需要和财力状况，通过多渠道筹集，纳入财政专户管理，实行专账核算，其来源为： （一）市财政每年预算安排30万元； （二）医疗保险统筹基金（包括：职工根本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险墓金、互助医疗保险基金和公务员医疗补助共济基金）上年度结余局部按不高于5％的比例划转； （三）福利彩票公益金、残疾人就业保障金每年各资助20万元； （四）公民、法人及其他组织捐赠； （五）其他来源。 第五条市红十字会、市慈善总会负责接受公民、法人及其他组织对医疗救助的捐赠。捐赠款应当根据捐赠人意愿及时转入医疗救助资金专户，并向捐赠单位和个人发放慈善捐赠荣誉证书。 第六条市劳动和社会保障局负责全市城镇职工根本医疗保险参保人员医疗救助工作的组织实施；市社会保险基金管理中心（以下简称“市社保中心〞）负责医疗救助对象的登记和医疗救助待遇的结付。 市民政局负责对低保对象、低保边缘对象的认定和调整工作。 市总工会负责对特困职工的认定和发证工作。 市残联负责重度残疾人的鉴定和发证工作。 市卫生局负责做好救助对象的医疗监管工作； 市财政局负责年度医疗救助资金的预算安排和使用监管。 第七条各有关部门应当根据国家、省、x市和本市的相关规定，认真做好救助对象的认定与审核工作，健全完善医疗救助信息互通机制，做到职责明确，资源共享。市民政局、总工会、残联应定期向市社保中心提供救助对象名单。 第八条市社保中心为持有低保证、低保边缘证、特困职工证的人员和重度残疾人（以下简称“特困人员〞）及时办理医疗救助登记手续。特困人员在医疗保险结算年度内可享受以下实时医疗救助待遇： （一）门诊医疗费用在按规定享受职工根本医疗保险待遇后，其个人自负医疗费用在2022元范围内享受70％的医疗救助； （二）住院起付线费用全额补助，其余自负局部医疗费用享受70％的医疗救助。 第九条上年度个人自负医疗费用超过一定金额、负担过重的参保重病和大病患者，可以享受年度医疗救助；具体救助标准由市劳动保障部门会同相关部门根据年度医疗救助资金的实际承受能力确定。 第十条救助对象因中断参加职工根本医疗保险而暂停享受职工根本医疗保险待遇的，医疗救助待遇也同时暂停享受。 被救助人员发生的超出根本医疗保险支付范围的医疗费用以及在非定点医疗机构（急诊和经批准转外就诊的除外）发生的医疗费用不列入医疗救助范围。 第十一条医疗机构在收治特困人员时，应当认真核对就医凭证，在提供医疗效劳时，应当因病施治、合理检查、合理治疗，严格控制使用自费药品及医疗效劳工程，以优惠的价格为救助对象提供较优质的医疗效劳，减轻特困患者家庭的医疗费用负担。 第十二条特困人员应当保管好本人就医凭证，不得将本人就医凭证提供给他人使用。对违规将本人就医凭证转借给他人使用的，市社保中心应当及时追回违规费用，并通报相关发证部门，取消其享受医疗救助的资格。对伪造就医凭证骗取医疗救助待遇的人员，除追回违规费用外，依法追究刑事责任。 第十三条医疗救助相关部门及经办人员因工作失职或徇私舞弊、滥用职权造成医疗救助资金流失的，应依法追究有关部门及相关人员的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。