2023年基本医疗保险总额预付指标测算方案.doc

根本医疗保险总额预付指标测算方案 为配合××市医保总额预付制的实施，完善医院医保管理制度，保障参保人员根本医疗需求，标准医疗费用结算，控制医疗费用的不合理增长，提高医保基金使用效率，防范医院医保费用风险，建立鼓励与约束并重的考核机制。根据××市根本医疗保险医疗费用结算管理方法、××市2023年度住院费用预算总额标准以及医院各临床科室前三年医保病人总费用和药占比情况，制定本方案。 一、实行医保总额预付的范围 ××市城镇职工医保和XX市城镇居民医保住院病人。 二、测算科室医保总额预付指标数据来源 一是××市人社局医保处下发的××市2023年度住院费用预算总额标准，二是医院各临床科室2023年1月～2023年12月住院医保病人的总费用和药品费用。 三、各临床科室医保总额预付指标测算方法1.预留风险准备金 预留医保预付总额的5%作为风险准备金，主要用于医院适时调控预付指标、鼓励相关科室开展新技术新工程和奖励药品费控制较好的科室。 2.测算可分配总额 2023年度××市人社局医保处给我院的职工医保住院费用预算总额为171179202元，其中可分配预算总额为162620241.90元（171179202×95%），预留金额为8558960.10（171179202×5%）元。居民医保住院费用预算总额为8881344元，其中可分配预算总额为8437276.80元（8881344×95%），预留金额为444067.20元（8881344×5%）。 3.按科室医保费用占全院同期医保费用的比重分解可分配总额分别核算各临床科室常州职工医保和居民医保2023年1月～2023年12月住院医保病人总费用占同期全院医保病人总费用的比例，按各科室所占比例确定分配额度。 4.以全院平均药占比为标准，调节各临床科室医保分配额度核算全院2023年1月～2023年12月住院医保病人药品费比例（药品总费用-剔除药品/医疗总费用-材料费-剔除药品），以全院平均药占比为标准，对照各临床科室核定药品比例，计算科室药品节超比例，按科室药品节超比例增减本科室医保分配额度，使医保预付总额适当向绩效好的科室倾斜。 （5）计算科室医保预付总额 科室医保预付总额=科室前三年总金额/全院同期总金额×可分配预付总额+药品节超调节金额。 药品节超调节金额=科室前三年总金额/全院同期总金额×可分配预付总额×本科室药品节超比例。 附：××市职工医保住院费用科室预算总额测算表 ××市居民医保住院费用科室预算总额测算表 医保办 第二篇：企业职工根本养老保险基金预算测算指标解释企业职工根本养老保险基金预算 测算指标解释 一、收入参数表指标说明 1、参保人数。指报告期末参加企业职工根本养老保险并在社保经办机构已建立缴费记录档案的职工人数，包括中断缴费但未终止养老保险关系的职工人数，不包括只登记未建立缴费记录档案的人数。 2、平均缴费人数。指报告期内缴纳根本养老保险费人员的平均人数，包括未按时足额缴纳养老保险费并未缴局部已计入欠费的人员。历史数据按照年初数和年末数的平均值计算填列，预算数按综合增长率测算。 3、城镇企业（企业）。指以国家统计局、国家工商行政管理局公布的关于划分企业登记注册类型的规定（国统字[1998]200号，以下简称规定）中确定的企业类型。包含执行企业养老保险制度的事业单位。 4、以个人身份参保。指个体工商户及其帮工、自由职业者、失业后未终止社会保险关系等以个人身份参加社会保险的人员。 5、其他人员。其他地方政策规定参加企业职工根本养老保险统筹的人员，如农垦等。 6、月社会平均工资：统计部门公布的上年度在岗职工 月平均工资。 7、月人均缴费工资基数。指报告期内参加职工根本养老保险的单位及个人月缴纳根本养老保险费的工资基数，按缴费人员的应缴口径计算。实行单位局部按工资总额缴纳的地区，可以综合单位和个人缴费基数计算综合缴费基数填写。 8、费率。指报告期内参加企业职工根本养老保险的单位及个人费率之和。 9、收缴率。当期实收基金占应收基金的比例。 10、征缴收入 （1）当期征缴收入。指报告期内根据国家有关规定，由纳入社会保险范围的缴费单位和个人按国家规定的缴费基数和缴费比例实际收缴到位的当年的社会保险费收入。含本年发生但已在本年收回的欠费。 （2）清欠收入：指本年缴回历年欠费的金额（本金）。（3）预缴收入：指参保单位（个人）跨年度一次性预缴或一次性趸缴的各项社会保险费。包括改制、破产企业按规定为解除劳动合同关系的职工预留并缴纳的社会保险费。 （4）补缴收入。指参保单位（个人）实际补缴的上年度末之前的社会保险费（未统计在上年末累计欠费工程中）。 （5）其他征缴收入。指不包含在上述工程内的其他征缴收入。 11、利息收入。反映养老保险统筹基金存入银行、财政专户和用根本养老保险基金购置国家债券、协议存款等取得的利息收入。 12、财政补助收入。反映收到的各级财政部门给予根本养老保险统筹基金的补贴。 13、其他收入。反映根本养老保险基金的滞纳金以及经财政部门核准的其他收入。 14、转移收入。反映根本养老保险对象跨统筹范围转移时划入的基金。 15、上级补助收入。由上级经办机构拨入的根本养老保险统筹基金。 16、下级上解收入。反映由下级经办机构上解的根本养老保险统筹基金。 二、支出参数表指标说明 1、城镇企业、灵活就业人员、其他政策参保人员解释同收入参数表。 （1）上年末已退休人员。指上年末退休人数。 （2）当年新增退休人员：指当年新增的退休人员总数。（3）当年死亡人员：指上年末前已退休并在报告期死亡的人员总数。 2、离休人员 （1）上年末已离休人员：指上年末的离休人数（含建 国前老工人）。 （2）死亡人员。指当年死亡离休人员总数。 3、月人均养老金。指根本养老金月平均数。 4、根本养老金支出：由养老保险统筹基金开支的各项支出，包括：根底性养老金、个人账户养老金、过渡性养老金及按规定支付的离休金、退休金、退职金和补贴。 5、医疗补助金支出。由统筹基金按规定支付给未实行医疗保险地区已纳入根本养老保险基金开支范围的离休、退休、退职人员的医疗费用。 6、丧葬抚恤补助支出。反映按规定由统筹基金支付给已纳入根本养老保险基金开支范围的离休、退休、退职人员的死亡丧葬补助费用及其供养直系亲属的抚恤和生活补助费用。 7、其他支出。经财政部门核准开支的统筹基金支付的其他非根本养老保险待遇性质的支出。 8、转移支出。反映根本养老保险对象跨统筹地区流动而转出的根本养老保险统筹基金。 9、补助下级支出。反映上级社会保险经办机构拨付给下级社会保险经办机构的补助支出。 10、上解上级支出。反映下级社会保险经办机构上解给上级社会保险经办机构的基金支出。 三、预算平衡表 1、本年收支缺口。即基金当期支出减去基金当期收入。其中当期收入包括根本养老保险费收入、利息收入、其他收入、转移收入；当期支出包括根本养老金支出、医疗补助金支出、丧葬抚恤补助支出、其他支出、转移支出。 2、个帐做实退出当期支付，由个人账户做实省份按照预算年度预计做实金额填列。 3、财政补贴收入，按预算数填列。 4、调剂金收入和支出，按预算数填列。 5、使用历年结余＝本年收支缺口＋个帐做实退出当期支付-财政补助-调剂金收入＋调剂金支出 城镇职工根本医疗保险基金预算 测算指标解释 一、收入参数表指标说明 1、平均参保人数（区分在职和退休） 指报告期内参加城镇职工根本医疗保险并实施统帐结合方法的职工平均人数，计算方法：平均参保人数=（上年末数+预算年度方案数）/2 2、平均缴费人数 指报告期内参加城镇职工根本医疗保险并按规定缴纳医疗保险费的平均人数，计算方法：平均缴费人数=（上年末缴费人数+预算年度方案缴费人数）/2 3、缴费基数总额 指报告期内参加城镇职工根本医疗保险的单位及个人缴纳根本医疗保险费的工资总额，按缴费人员的应缴口径计算。 4、缴费比例 指报告期内参加根本医疗保险的单位及个人费率填列。 5、征缴率 指年度内实际保险费收入与应征收保险费收入之比。 6、征缴收入 （1）当期征缴收入。指报告期内根据国家有关规定，由纳入社会保险范围的缴费单位和个人按国家规定的缴费基数和缴费比例实际收缴到位的当年的社会保险费收入。含本年发生但已在本年收回的欠费。 （2）清欠收入：指本年缴回历年欠费的金额（本金）。（3）预缴收入：指参保单位（个人）跨年度一次性预缴或一次性趸缴的各项社会保险费。 （4）补缴收入。指参保单位（个人）实际补缴的上年度末之前的社会保险费（未统计在上年末累计欠费工程中）。 （5）其他征缴收入。指不包含在上述工程内的其他征缴收入。 7、利息收入。反映用根本医疗保险基金存入银行和购置国家债券所取得的利息收入，包括收入户、支出户、财政专户等银行账户的利息收入。 8、财政补助收入。反映收到的各级财政部门给予根本医疗保险基金的补贴。 13、其他收入。反映根本医疗保险基金的滞纳金以及经财政部门核准的其他收入。 14、转移收入。反映根本医疗保险对象跨统筹范围转移时划入的基金。 15、上级补助收入。由上级经办机构拨入的根本医疗保险基金。 16、下级上解收入。反映由下级经办机构上解的根本医疗保险基金。 二、支出参数表指标说明 1、住院情况 （1）住（出）院人次（数）：指报告期内参加城镇职工根本医疗保险职工在定点医疗机构住院的人次（数）； （2）住院率：指报告期内参加城镇职工根本医疗保险职工在定点医疗机构住院的人次（数）与平均参保人数的比值； （3）住院总费用。指报告期内参加城镇职工根本医疗保险的职工在定点医疗机构住院期间所发生的全部医疗费用的合计。包括根本医疗保险个人帐户、社会统筹基金、公务员医疗补助资金、大额医疗费用补助资金支付和个人支付（个人自费）的医疗费用； （4）次（人）均费用：指报告期内住院总费用除以住（出）院人次（数）的平均值； （5）次（人）均统筹基金支付：指报告期内统筹基金支付额除以住（出）院人次（数）的平均值； （6）个人自付：指在实际发生的住院医疗费用中，按照政策规定或不属于医保支付范围的应由个人支付的费用； （7）个人自付比例。指报告期内个人自付局部所占住院总费用的比值。 2、门诊情况 （1）门诊人次（数）：指报告期内参加城镇职工根本医疗保险职工在定点医疗机构门诊就诊的人次（数）； （2）门诊费用。指报告期内参加城镇职工根本医疗保险的职工在定点医疗机构门诊所发生的全部医疗费用的合计。包括根本医疗保险个人帐户、社会统筹基金、公务员医疗补助资金、大额医疗费用补助资金支付和个人支付（个人自费）的医疗费用； （3）次（人）均费用：指报告期内门诊总费用除以门诊人次（数）的平均值；