2023年医嘱制度与执行程序专题.docx

医嘱制度与执行程序专题 一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到分钟）。 二、医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。 三、医嘱种类 （一）长期医嘱 有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 （二）临时医嘱 有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。 （三）备用医嘱 根据病情需要分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）二种。 1.长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间前方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。 2.临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行那么失效。 四、常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。新入院病人，一般在入院一小时内开出，急危重症病人应随时开出。 五、开医嘱要求时间准确，层次清楚，字迹清楚，书写标准，签名完整，不得涂改。需要取消时，应使用红色墨水标注“取消〞字样并签名。假设为一组医嘱“取消〞，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。 六、长期医嘱假设因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。 七、更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。 八、两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。 九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。假设上一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线。假设上一页仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格〞。凡长期医嘱单超过三张，必须重整，并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱〞及重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，并认真核对，防止错漏。 十、护士在进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改。如有疑义，应与有关医师核实清楚前方可执行。严格执行医嘱查对制度，做到每日总对，每班查对，并在医嘱查对登记本上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。 十一、护士执行医嘱应及时准确，严格执行三查七对和执行人签名制度，实现“责任到人〞，严防过失事故发生。 十二、非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，确认无误方可执行。事后，医师应即刻详实补记医嘱。 十三、凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录上注明。夜间备用医嘱如未执行，应用红色墨水注明“未用〞字样并签名。 十四、一般情况下，无医师医嘱护士不得对病人做对症处理。如遇患者突然变症而医师不在的紧急情况，护士在掌握病情的根底上可给予适当处理，做好记录并及时向经管或值班医师报告。 十五、执行流程 （一）医师开写医嘱后主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理，分别建立或撤消各项执行单（卡），然后通知药房摆药，并通知治疗班执行。 （二）医嘱要按时执行，对可疑医嘱必须询问清楚前方可执行；执行口服药长期医嘱时，应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名；执行注射等其他长期医嘱时，应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。后在执行时间栏内注明时间并签全名。 （三）药物试敏者，由护士执行后填写结果，阳性者用红钢笔记作“阳性〞，阴性者用蓝黑钢笔作记“阴性〞。 （四）内服药按时按次送给，视患者服下后再离去。 （五）需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚，并在护理记录单上标明。 （六）护士要每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，每班、每次查对后应签名。 （七）医嘱不标准，医师未签名；治疗医嘱不注明时间、剂量、用法者不执行。 第二篇：医嘱制度与执行流程医嘱制度与执行流程 一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到分钟）。 二、医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。 三、医嘱种类 （一）长期医嘱。有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 （二）临时医嘱。有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，必要时立即执行。 （三）备用医嘱。根据病情需要分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）二种。 1.长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间前方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。 2.临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行那么失效。 四、常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。 五、开医嘱要求时间准确，层次清楚，字迹清楚，书写标准，签名完整，不得涂改。需要取消时，应使用红色墨水标注“取消〞字样并签名。假设为一组医嘱“取消〞，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。 六、长期医嘱假设因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。 七、更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。 八、两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。 九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱应在长期医嘱中划红线注明；医嘱单剩下的空白需划斜线或注明“空格〞；凡长期医嘱单超过三张，必须重整，并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱〞及重整时间并签名，重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，并认真核对，防止错漏。 十、护士在进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改。如有疑义，应与有关医师核实清楚前方可执行。严格执行医嘱查对制度，做到每日总对，每班查对，并在医嘱查对登记本上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。 十 一、护士执行医嘱应及时准确，严格执行三查七对和执行人签名制度，实现“责任到人〞，严防过失事故发生。 十二、非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，确认无误方可执行。事后，医师应即刻详实补记医嘱。 十 三、凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录上注明。夜间备用医嘱如未执行，应用红色墨水注明“未用〞字样并签名。 十 四、一般情况下，无医师的医嘱护士不得对病人做对症处理。如遇患者病情突然变化而医师不在的紧急情况，护士在掌握病情的根底上可给予适当处理，做好记录并及时向经治或值班医师报告。 十 五、执行流程 1、医师开写医嘱后主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理，分别建立或撤消各项执行单（卡），然后通知治疗班执行 2、医嘱要按时执行，对可疑医嘱必须询问清楚前方可执行；执行口服药长期医嘱时，应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名；执行注射等其他长期医嘱时，应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。后在执行时间栏内注明时间并签全名。 3、药物试敏者，由护士执行后填写结果，阳性者用红钢笔记作“阳性〞，阴性者用蓝黑钢笔作记“阴性〞。 4、内服药按时按次送给，视患者服下后再离去。 5、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚，并在护理记录单上标明。 6、护士要每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，每班、每次查对后应签名。 7、医嘱不标准，医师未签名；治疗医嘱不注明时间、剂量、用法者不执行。 第三篇：医嘱制度与执行流程医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度： １.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次清楚，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消〞字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 ２.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清前方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 ３.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 ４.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 ５.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 ６.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、执行医嘱流程： 常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反响观察 （1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。（3）打印医嘱执行单 （4）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 （5）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 （6）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反响，必要时进行记录并及时与医生反响。 第四篇：医嘱制度与执行流程XX县区人民医院医嘱制度与执行流程（修订） 一、医嘱制度 １.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次清楚，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消〞字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 ２.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清前方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 ３.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 ４.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 ５.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 ６.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规那么、医