2023年个人工伤申请书5篇.docx

个人工伤申请书[5篇] 个人工伤认定申请书 申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：XX省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码：42060119702023167018，是襄阳市动物卫生监督所职工。联系 1364720231931。被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市XX县区虎头山路5号。 法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务联系 ：3605147 请求事项： 请求依法认定申请人在2023年11月3日受伤为工伤。事实与理由： 申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于2022年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于2023年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为 1、头皮裂伤。 2、右手Ⅱ度烧伤。 3、全身多处软组织伤。 4、脑外伤反响。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外 伤反响强烈于2023年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。 根据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢。 此致 申请人（签字）：刘志兵 年月日 第2页 共2页